Hepatitis autoimun

Share Tweet Pin it

Hepatitis (peradangan) dari hati etiologi autoimun pertama kali dijelaskan pada tahun 1951 dalam kelompok wanita muda. Pada saat itu, fitur utamanya dianggap sebagai gumpalan gamma tingkat tinggi dan respons yang baik terhadap terapi dengan hormon adrenocorticotropic.

Pandangan modern tentang hepatitis autoimun telah berkembang pesat, berkat pengungkapan rahasia imunologi. Namun, penyebab akar penyakit yang tidak dapat dijelaskan, yang menyebabkan produksi antibodi dalam serum, masih belum jelas.

Penyakit ini ditandai dengan perjalanan penyakit kronis dengan periode eksaserbasi dan risiko signifikan terjadinya peralihan ke sirosis hati. Belum mungkin untuk menyembuhkannya, tetapi kombinasi sitostatika dan hormon steroid memperpanjang usia pasien.

Prevalensi

Hepatitis autoimun adalah penyakit langka. Di negara-negara Eropa, 16-18 kasus per 100.000 penduduk terdeteksi. Menurut data tahun 2015, di beberapa negara mencapai 25. Perempuan sakit 3 kali lebih sering daripada laki-laki (beberapa penulis berpikir 8 kali). Baru-baru ini, pertumbuhan penyakit telah terdaftar pada pria dan wanita.

Statistik menemukan dua detektif maksimum "puncak":

  • di antara anak muda 20-30 tahun;
  • lebih dekat dengan usia tua 50–70 tahun.

Studi menunjukkan bahwa di Eropa dan Amerika Utara, akun hepatitis autoimun untuk seperlima dari semua hepatitis kronis, dan di Jepang tumbuh menjadi 85%. Mungkin ini karena tingkat diagnosis yang lebih tinggi.

Bagaimana perubahan jaringan hati?

Analisis histologi menentukan adanya peradangan di hati dan area nekrosis di sekitar vena (periportal). Gambaran hepatitis diekspresikan oleh nekrosis yang dijembatani dari parenkim hati, akumulasi besar sel plasma di infiltrat. Limfosit dapat membentuk folikel di jalur portal, dan sel-sel hati di sekitarnya berubah menjadi struktur kelenjar.

Infiltrasi limfosit terletak di pusat lobus. Peradangan meluas ke saluran empedu dan kolangiol dari saluran portal, meskipun bagian septum dan interlobular tidak berubah. Pada hepatosit, distrofi lemak dan hidropik terdeteksi, sel-sel diisi dengan inklusi lemak dan vakuola dengan cairan.

Apa tanggapan kekebalan yang terganggu terhadap hepatitis?

Studi imunologi mengungkapkan bahwa hasil akhir penyusunan ulang kekebalan tubuh adalah penurunan tajam dalam proses immunoregulasi pada tingkat limfosit jaringan. Akibatnya, antibodi anti-nuklir untuk menghaluskan sel-sel otot, lipoprotein, muncul di dalam darah. Seringkali, pelanggaran yang mirip dengan perubahan sistemik pada lupus erythematosus (LE-fenomena) terdeteksi. Karena itu, penyakit ini juga disebut "lupoid hepatitis."

Banyak antigen manusia terlibat dalam reaksi dengan antibodi. Mereka ditunjuk oleh ahli imunologi huruf dan numerik. Nama hanya bisa berarti sesuatu untuk spesialis:

Dipercaya bahwa penyebab awal dari proses autoimun mungkin merupakan faktor-faktor tambahan:

  • hepatitis A, B, C;
  • Epstein-Barr;
  • herpes simplex (HHV-6 dan HSV-1).

Gejala hepatitis autoimun

Dalam setengah dari kasus, gejala awal penyakit autoimun muncul antara usia 12 dan 30 tahun. "Puncak" kedua muncul pada wanita setelah pembentukan menopause menopause. Bagian ketiga ditandai dengan perjalanan akut dan ketidakmungkinan untuk membedakan dari bentuk-bentuk hepatitis akut lainnya dalam 3 bulan pertama. Dalam 2/3 dari kasus penyakit ini memiliki perkembangan bertahap.

  • meningkatkan berat badan di hipokondrium di sebelah kanan;
  • kelemahan dan kelelahan;
  • 30% wanita muda berhenti menstruasi;
  • kemungkinan menguningnya kulit dan sklera;
  • hati membesar dan limpa.

Karakteristik adalah kombinasi tanda-tanda kerusakan hati dengan gangguan sistem kekebalan, dinyatakan sebagai berikut: ruam kulit, gatal, kolitis ulserativa, nyeri dan tinja terganggu, tiroiditis progresif (radang kelenjar tiroid), dan ulkus peptikum lambung.

Gejala patognomonik dari sifat alergi hepatitis tidak ada, oleh karena itu selama diagnosis perlu untuk mengecualikan:

  • hepatitis virus;
  • Penyakit Wilson-Konovalov;
  • lesi alkohol dan nonalkohol lainnya dari hati (hepatitis obat, hemochromatosis, distrofi lemak);
  • patologi jaringan hati, di mana mekanisme autoimun terjadi (sirosis primer bilier, sklerosis kolangitis).

Onset hepatitis autoimun pada anak-anak disertai dengan perjalanan klinis yang paling agresif dan sirosis awal. Sudah pada tahap diagnosis dalam setengah dari kasus, anak-anak telah membentuk sirosis hati.

Analisis apa yang digunakan untuk menilai kemungkinan patologi?

Dalam analisis pendeteksian darah:

  • hypergammaglobulinemia dengan penurunan proporsi albumin;
  • peningkatan aktivitas transferase sebanyak 5–8 kali;
  • tes serologi positif untuk sel LE;
  • jaringan dan antibodi antinuklear ke jaringan kelenjar tiroid, mukosa lambung, ginjal, otot polos.

Jenis-jenis hepatitis autoimun

Tergantung pada respon serologis, autoantibodi diidentifikasi, ada tiga jenis penyakit. Ternyata mereka berbeda dalam perjalanan, prognosis reaksi terhadap tindakan terapeutik dan pilihan pengobatan optimal hepatitis autoimun.

Tipe I disebut "anti-ANA positif, anti-SMA." Antinuclear antibodies (ANA) atau anti-smooth muscle (SMA) terdeteksi pada 80% pasien, lebih dari separuh kasus positif untuk sitoplasmic antineutrophilic p-type autoantibody (рANCA). Itu mempengaruhi segala usia. Paling sering - 12-20 tahun dan wanita dalam periode menopause.

Untuk 45% pasien, penyakit dalam 3 tahun tanpa intervensi medis akan menghasilkan sirosis. Perawatan dini memungkinkan Anda untuk mencapai respons yang baik terhadap terapi kortikosteroid. Pada 20% pasien, remisi berkepanjangan bertahan bahkan dengan penghapusan pengobatan immuno-supportive.

Tipe II - ditandai dengan adanya antibodi untuk mikrosom sel hepatosit dan ginjal, yang disebut "anti-LKM-1 positif." Mereka ditemukan pada 15% pasien, lebih sering pada masa kanak-kanak. Ini dapat dikombinasikan dalam kombinasi dengan antigen hati tertentu. Adrift lebih agresif.

Sirosis selama pengamatan tiga tahun berkembang 2 kali lebih sering daripada dengan tipe pertama. Lebih tahan terhadap obat-obatan. Pembatalan obat-obatan disertai dengan kejengkelan baru dari proses tersebut.

Tipe III - "anti-SLA positif" untuk antigen larut hati dan ke hati "anti-LP" pankreas. Tanda-tanda klinis mirip dengan hepatitis virus, sirosis biliaris hati, sklerosis kolangitis. Memberikan reaksi serologis lintas.

Mengapa reaksi silang terjadi?

Perbedaan jenis menunjukkan bahwa itu harus digunakan dalam diagnosis hepatitis autoimun. Di sini reaksi silang benar-benar mengganggu. Mereka khas dari berbagai sindrom yang melibatkan mekanisme kekebalan tubuh. Inti dari reaksi adalah perubahan dalam hubungan stabil antigen dan autoantibodi tertentu, munculnya reaksi tambahan baru terhadap rangsangan lain.

Mereka dijelaskan oleh predisposisi genetik khusus dan munculnya penyakit independen, yang belum diteliti. Untuk hepatitis autoimun, reaksi silang menghadirkan kesulitan serius dalam diagnosis banding dengan:

  • hepatitis virus;
  • sirosis biliaris hati;
  • sclerosing cholangitis;
  • hepatitis kriptogenik.

Dalam prakteknya, ada kasus-kasus transisi hepatitis ke sclerosing cholangitis setelah beberapa tahun. Cross-syndrome dengan hepatitis biliaris lebih sering terjadi pada pasien dewasa, dan dengan kolangitis pada anak-anak.

Bagaimana hubungan dengan hepatitis C kronis dievaluasi?

Telah diketahui bahwa perjalanan virus hepatitis C kronis ditandai dengan tanda-tanda autoallergic yang diucapkan. Karena itu, beberapa ilmuwan bersikeras identitasnya dengan hepatitis autoimun. Selain itu, perhatian diberikan pada asosiasi virus hepatitis C dengan berbagai tanda kekebalan ekstrahepatik (pada 23% pasien). Mekanisme asosiasi ini masih bisa dijelaskan.

Tetapi telah ditetapkan bahwa reaksi proliferasi (peningkatan jumlah) limfosit, sekresi sitokin, pembentukan autoantibodi dan pengendapan antigen + kompleks antibodi dalam organ memainkan peran tertentu di dalamnya. Tidak ada ketergantungan yang pasti dari frekuensi reaksi autoimun pada struktur gen virus.

Karena sifatnya, hepatitis C sering disertai dengan berbagai penyakit. Ini termasuk:

  • dermatitis herpes;
  • tiroiditis autoimun;
  • lupus eritematosus sistemik;
  • kolitis nonspesifik ulseratif;
  • eritema nodular;
  • vitiligo;
  • urtikaria;
  • glomerulonefritis;
  • alveolitis fibrosing;
  • gingivitis;
  • myositis lokal;
  • anemia hemolitik;
  • purpura idiopatik thrombocytopenic;
  • lichen planus;
  • anemia pernisiosa;
  • rheumatoid arthritis dan lainnya.

Diagnostik

Pedoman diadopsi oleh sekelompok ahli internasional, menetapkan kriteria untuk kemungkinan diagnosis hepatitis autoimun. Signifikansi penanda antibodi dalam serum pasien adalah penting:

  • antinuclear (ANA);
  • ginjal dan hati mikrosom (anti-LKM);
  • sel otot polos (SMA);
  • hati larut (SLA);
  • hati-pankreas (LP);
  • asialo-glikoprotein ke reseptor (lektin hepatik);
  • ke membran plasma hepatosit (LM).

Pada saat yang sama, perlu untuk mengecualikan dari pasien koneksi dengan penggunaan obat-obatan hepatotoksik, transfusi darah, dan alkoholisme. Daftar ini juga mencakup hubungan dengan hepatitis infeksius (oleh penanda aktivitas serum).

Tingkat imunoglobulin tipe G (IgG) dan γ-globulin tidak boleh melebihi tingkat normal setidaknya 1,5 kali, peningkatan transaminase (aspartic dan alanine) dan alkalin fosfatase terdeteksi dalam darah.

Rekomendasi tersebut mempertimbangkan bahwa dari 38 hingga 95% pasien dengan sirosis bilier dan kolangitis memberikan reaksi yang sama terhadap penanda. Disarankan untuk menggabungkan mereka dengan diagnosis "sindrom-silang". Pada saat yang sama, gambaran klinis penyakit ini dicampur (10% dari kasus).

Untuk sirosis bilier, indikator sindrom-silang adalah adanya dua gejala berikut:

  • IgG melebihi norma sebanyak 2 kali;
  • alanin aminotransaminase meningkat 5 kali atau lebih;
  • antibodi untuk menghaluskan jaringan otot terdeteksi pada titer (pengenceran) lebih dari 1:40;
  • nekrosis periportal bertingkat ditentukan dalam biopsi hati.

Penggunaan teknik imunofluoresensi tidak langsung secara teknis dapat memberikan respons positif yang salah terhadap antibodi. Reaksi pada kaca (Invitro) tidak dapat sepenuhnya mematuhi perubahan di dalam tubuh. Ini harus diperhitungkan dalam penelitian.

Sindrom kolangitis yang dikarakterisasi oleh:

  • tanda-tanda kolestasis (empedu yang tertunda) dengan fibrosis dinding tubulus;
  • sering terjadi peradangan usus secara bersamaan;
  • cholangiography - sebuah studi tentang patensi saluran empedu dilakukan oleh pencitraan resonansi magnetik, perkutan dan perkutan, dengan cara retrograde, struktur penyempitan berbentuk cincin di dalam saluran empedu terdeteksi.

Kriteria diagnostik untuk sindrom kolangitis cross adalah:

  • transaminase dan pertumbuhan alkalin fosfatase;
  • di setengah dari pasien tingkat alkalin fosfatase normal;
  • peningkatan konsentrasi imunoglobulin tipe G;
  • deteksi antibodi serum SMA, ANA, pANCA;
  • konfirmasi khas dengan kolangiografi, pemeriksaan histologis;
  • hubungan dengan penyakit Crohn atau kolitis ulserativa.

Pengobatan hepatitis autoimun

Tugas terapi adalah untuk mencegah perkembangan proses autoimun di hati, menormalkan indikator semua jenis metabolisme, kandungan imunoglobulin, pasien dari segala usia didorong untuk mengurangi beban pada hati dengan bantuan diet dan gaya hidup. Pekerjaan fisik harus dibatasi, orang yang sakit harus diberi kesempatan untuk sering beristirahat.

Penerimaan dilarang keras:

  • alkohol;
  • coklat dan manisan;
  • daging berlemak dan ikan;
  • setiap produk yang mengandung lemak hewani;
  • produk asap dan tajam;
  • kacang-kacangan;
  • coklat kemerah-merahan;
  • bayam
  • daging tanpa lemak dan ikan;
  • bubur;
  • sup susu dan sayuran;
  • salad, dibumbui dengan minyak sayur;
  • kefir, keju cottage;
  • buah-buahan

Metode memanggang dikecualikan, semua hidangan dimasak matang atau dikukus. Selama eksaserbasi, dianjurkan untuk mengatur enam kali makan, dalam periode remisi, rutinitas yang biasa sudah cukup.

Masalah terapi obat

Mekanisme patogenetik kompleks dari penyakit memaksa kita untuk memperhitungkan kemungkinan pengaruh obat itu sendiri. Oleh karena itu, para ahli internasional telah mengembangkan pedoman klinis yang menentukan indikasi untuk pengobatan.

Untuk memulai terapi, pasien harus memiliki cukup gejala klinis dan tanda-tanda laboratorium patologi:

  • transaminase alanin di atas normal;
  • aspartic - 5 kali nilai normal;
  • gamma globulin dalam serum meningkat 2 kali;
  • perubahan karakteristik dalam spesimen biopsi jaringan hati.

Indikasi relatif termasuk tidak adanya gejala atau ekspresi lemah, tingkat gamma globulin di bawah norma ganda, konsentrasi transaminase aspartat mencapai 3-9 norma, gambaran histologis hepatitis periportal.

Perawatan yang bertujuan adalah kontraindikasi dalam kasus-kasus berikut:

  • penyakit ini tidak memiliki gejala lesi khusus;
  • disertai dengan sirosis hati dekompensasi dengan perdarahan dari varises esofagus;
  • transaminase aspartat kurang dari tiga norma;
  • histologis ditentukan sirosis aktif, jumlah sel berkurang (sitopenia), jenis portal hepatitis.

Glukokortikosteroid (Methylprednisolone, Prednisone) digunakan sebagai terapi patogenetik. Obat-obatan ini memiliki efek imunosupresif (pendukung) pada sel-T. Peningkatan aktivitas mengurangi respons autoimun melawan hepatosit. Pengobatan dengan kortikosteroid disertai dengan efek negatif pada kelenjar endokrin, perkembangan diabetes;

  • Sindroma Cushingoid;
  • hipertensi;
  • osteoporosis tulang;
  • menopause pada wanita.

Satu jenis obat yang diresepkan (monoterapi) atau kombinasi dengan cytostatics (Delagil, Azathioprine). Kontraindikasi untuk penggunaan azathioprim adalah intoleransi individu, kecurigaan neoplasma ganas, sitopenia, kehamilan.

Perawatan dilakukan untuk waktu yang lama, pertama menerapkan dosis besar, kemudian beralih ke perawatan. Pembatalan dianjurkan setelah 5 tahun, tergantung pada konfirmasi pengampunan yang stabil, termasuk pada hasil biopsi.

Penting untuk mempertimbangkan bahwa perubahan positif dalam pemeriksaan histologis muncul 3-6 bulan setelah pemulihan klinis dan biokimia. Anda harus terus minum obat selama ini.

Dengan perjalanan penyakit yang stabil, sering terjadi eksaserbasi dalam rejimen pengobatan meliputi:

  • Siklosporin A,
  • Mycophenolate mofetil,
  • Infliximab
  • Rituximab

Dalam mengidentifikasi hubungan dengan kolangitis, Ursosan ditunjuk dengan prednison. Kadang-kadang para ahli percaya adalah mungkin untuk menggunakan persiapan interferon untuk pengobatan hepatitis autoimun, berdasarkan efek antivirus:

Efek samping termasuk depresi, sitopenia, tiroiditis (pada 20% pasien), penyebaran infeksi ke organ dan sistem. Dengan tidak adanya kemanjuran terapi untuk periode empat tahun dan adanya sering kambuh, transplantasi hati adalah satu-satunya metode terapi.

Faktor apa yang menentukan prognosis penyakit?

Prognosis hepatitis autoimun ditentukan terutama oleh aktivitas proses inflamasi. Untuk melakukan ini, gunakan tes darah biokimia tradisional: aktivitas aspartat aminotransferase 10 kali lebih tinggi daripada normal, ada kelebihan gamma globulin yang signifikan.

Telah ditetapkan bahwa jika tingkat transaminase aspartat adalah 5 kali normal dan pada saat yang sama tipe E imunoglobulin adalah 2 kali lebih tinggi, maka 10% pasien dapat berharap untuk tingkat kelangsungan hidup satu dekade.

Dengan kriteria yang lebih rendah untuk aktivitas peradangan, indikator lebih menguntungkan:

  • 80% pasien dapat hidup selama 15 tahun, selama periode ini setengah dari hati menghasilkan sirosis;
  • dengan keterlibatan vena sentral dan lobus hati dalam peradangan, 45% pasien meninggal dalam lima tahun, sirosis terbentuk di 82% dari mereka.

Pembentukan sirosis pada hepatitis autoimun dianggap sebagai faktor prognosis yang tidak baik. 20% dari pasien ini meninggal dalam dua tahun dari pendarahan, 55% dapat hidup 5 tahun.

Kasus langka yang tidak rumit oleh asites dan ensefalopati memberikan hasil yang baik pada terapi kortikosteroid pada 20% pasien. Meskipun banyak penelitian, penyakit ini dianggap tidak dapat disembuhkan, meskipun ada beberapa kasus penyembuhan diri. Pencarian aktif untuk metode untuk menunda kerusakan hati.

Hepatitis autoimun

Hepatitis autoimun adalah peradangan berkembang progresif dari jaringan hati etiologi yang tidak diketahui, yang dapat ditandai dengan adanya berbagai antibodi dalam serum darah dan hypergammaglobulinemia.

Pemeriksaan histologi mengungkapkan setidaknya hepatitis periportal (nekrosis parsial dan bertahap) di jaringan hati. Penyakit berkembang dengan cepat dan mengarah ke munculnya sirosis hati, gagal hati akut, hipertensi portal dan kematian.


Karena gejala patognomonik penyakit tidak ada, untuk diagnosis hepatitis autoimun, hepatitis virus kronis, defisiensi antitripsin alfa, penyakit Wilson, hepatitis yang diinduksi obat, hepatitis alkoholik, hemochromatosis, dan hati berlemak non-alkoholik, serta penyakit kekebalan lainnya seperti biliary primary cirrhosis, sclerosing primary cholangitis dan cholangitis autoimun. Riwayat medis yang terperinci, beberapa tes laboratorium dan penelitian faktor histologis yang berkualitas tinggi memungkinkan kami untuk menetapkan diagnosis yang tepat dalam banyak kasus.


Anehnya, etiologi penyakit ini belum diklarifikasi. Hepatitis autoimun adalah penyakit langka yang tidak khas Amerika Utara dan Eropa, di mana kejadiannya sekitar 50-200 kasus per 1.000.000 orang. Menurut statistik Amerika Utara dan Eropa, pasien dengan hepatitis autoimun membentuk sekitar 20% dari semua pasien dengan hepatitis kronis. Di Jepang, penyakit ini didiagnosis pada 85% kasus hepatitis.

Apa yang terjadi selama perkembangan hepatitis autoimun?

Paling sering, wanita muda menderita penyakit. Rasio pria dan wanita di antara pasien adalah 1: 8. Hepatitis ini dicirikan oleh hubungan yang sangat erat dengan banyak antigen dari kompleks histocompatibility utama (HLA, MHC pada manusia), yang terlibat dalam proses immunoregulatory. Perlu dicatat bahwa alel B14, DQ2, DR4, B8, AI, HLA DR3, C4AQ0 terkait. Ada informasi tentang pentingnya cacat dari faktor transkripsi (disebut AIRE-1) dalam terjadinya hepatitis autoimun (perannya dalam pengembangan dan pemeliharaan toleransi imunologi dicatat). Karena fakta bahwa AIG jauh dari berkembang di semua pembawa alel yang disebutkan di atas, peran faktor pemicu tambahan yang memicu proses autoimun (hepatitis A, B, C, virus herpes (HHV-6 dan HSV-1), metabolit reaktif obat-obatan dana, penyakit Epstein-Barr, dll.).

Inti dari proses patologis direduksi menjadi kurangnya imunoregulasi. Pada pasien, dalam banyak kasus, ada penurunan sub-populasi limfosit T-suppressor, kemudian di jaringan dan darah antibodi anti-nuklir ke lipoprotein dan otot halus terbentuk. Identifikasi yang sering dari fenomena LE-sel dengan adanya lesi ekstrahepatik (sistemik) yang menonjol pada karakteristik lupus eritematosus sistemik, memberi alasan untuk menyebut penyakit ini sebagai "lupoid hepatitis."


Gejala hepatitis autoimun


Praktis pada 50% pasien gejala pertama penyakit muncul pada usia 12-30 tahun, fenomena kedua adalah karakteristik untuk periode pascamenopause. Pada sekitar 30% pasien, penyakit ini muncul secara tiba-tiba dan secara klinis tidak dapat dibedakan dari bentuk akut hepatitis. Ini tidak dapat dilakukan bahkan setelah 2-3 bulan setelah perkembangan proses patologis. Sejumlah pasien mengembangkan penyakit tanpa terasa: berat di hipokondrium kanan, kelelahan secara bertahap dirasakan. Dari gejala pertama, manifestasi ekstrahepatik sistemik dapat dicatat. Penyakit ini ditandai dengan kombinasi tanda-tanda gangguan kekebalan tubuh dan kerusakan hati. Sebagai aturan, splenomegali, hepatomegali, ikterus. Sepertiga wanita mengalami amenorrhea. Seperempat dari semua pasien dengan kolitis ulseratif, semua jenis ruam kulit, perikarditis, miokarditis, tiroiditis, berbagai bisul spesifik. Pada 5-8, total aktivitas aminotransferase meningkat, hypergammaglobulinemia, dysproteinemia terjadi, perubahan sampel sedimen. Seringkali bisa ada reaksi serologis positif yang mengungkapkan sel LE, antibodi jaringan dan antibodi anti-nuklir ke mukosa lambung, sel-sel saluran ginjal, otot polos, kelenjar tiroid.


Merupakan hal yang umum untuk membedakan tiga jenis AIG, yang masing-masing tidak hanya memiliki profil serologi yang unik, tetapi juga fitur spesifik dari perjalanan alami, serta respon terhadap prognosis dan terapi imunosupresif yang biasa. Tergantung pada pancaran autoantibodi yang terdeteksi:

  • Tipe Satu (anti-ANA positif, anti-SMA);
  • Ketik dua (anti-LKM-1 positif);
  • Ketik tiga (anti-SLA positif).


Tipe pertama dicirikan oleh sirkulasi autoantibodi antinuklear (ANA) pada 75-80% pasien dan / atau SMA (autoantibodi otot polos) pada 50-75% pasien, sering dalam kombinasi dengan autoantibodi tipe-p antineutrofilik sitoplasmik (рANCA). Ia dapat berkembang pada usia berapa pun, tetapi usia yang paling khas adalah 12-20 tahun dan periode pascamenopause. Hampir di 45% pasien, dengan tidak adanya pengobatan patogenetik, sirosis terjadi dalam tiga tahun. Banyak pasien dalam kategori ini memiliki respon positif terhadap terapi kortikosteroid, tetapi 20% memiliki remisi persisten jika terjadi penarikan imunosupresan.


Tipe kedua dengan antibodi terhadap mikrosom hati dan ginjal tipe 1 (anti-LKM-1) ditentukan pada 10% pasien, sering dikombinasikan dengan anti-LKM-3 dan antibodi terhadap anti-LC-1 (antigen cytosolic hati). Ada jauh lebih sedikit (hingga 15% pasien dengan AIG) dan, sebagai suatu peraturan, pada anak-anak. Perjalanan penyakit ini ditandai oleh aktivitas histologis yang lebih tinggi. Selama periode 3 tahun, sirosis terbentuk dua kali lebih sering dibandingkan dengan hepatitis tipe 1, yang menentukan prognosis yang buruk. Tipe kedua lebih tahan terhadap imunosupresi obat, dan penarikan obat biasanya menyebabkan kekambuhan penyakit.


Jenis ketiga disebabkan oleh adanya antibodi terhadap antigen pankreas hati (anti-LP) dan antigen yang larut dalam hati (anti-SLA). Selain jenis-jenis hepatitis autoimun tradisional, bentuk-bentuk nosologis sering ditemukan dalam praktek klinis, yang bersama dengan tanda-tanda klinis, memiliki fitur PSC, PBC dan hepatitis virus kronis. Bentuk-bentuk ini disebut sebagai sindrom-silang autoimun atau sindrom tumpang tindih.


Pilihan untuk hepatitis atipikal autoimun:

  • AIG - di PSC;
  • PBC - di AIG;
  • Hepatitis kriptogenik. Perubahan diagnosis;
  • AMA-negatif PBC (AIH).


Asal-usul sindrom-silang, serta banyak penyakit autoimun lainnya, masih belum diketahui. Ada asumsi bahwa pada pasien dengan predisposisi genetik di bawah pengaruh faktor pemecah (pemicu), ada pelanggaran toleransi imunologi terhadap autoantigen. Mengenai sindrom silang, dua hipotesis patogenetik dapat dipertimbangkan. Sesuai dengan hipotesis pertama, satu atau beberapa pemicu berkontribusi terhadap munculnya penyakit autoimun independen, yang kemudian, karena kesamaan banyak link patogenetik, memperoleh fitur sindroma-silang. Hipotesis kedua menunjukkan terjadinya sindrom-silang a priori di bawah pengaruh faktor-faktor pemecah pada latar belakang genetik yang sesuai. Bersama dengan sindrom AIG / PSC dan AIG / PBC yang cukup terdefinisi dengan baik, banyak penulis memasukkan kondisi seperti hepatitis kriptogenik dan kolangitis pada kelompok ini.


Pertanyaan tentang validitas mengevaluasi hepatitis C kronis dengan komponen autoimun diucapkan sebagai manifestasi atipikal AIH belum teratasi. Ada deskripsi kasus ketika, setelah beberapa tahun aliran tradisional PBU tanpa faktor provokatif yang jelas, hilangnya antibodi anti-mitokondria, munculnya trans-amiase, dan terjadinya ANA pada titer tinggi diamati. Selain itu, deskripsi juga dikenal dalam praktik pediatrik mengkonversi AIG ke PSC.


Hari ini, asosiasi hepatitis C kronis dengan berbagai manifestasi ekstrahepatik dikenal dan dijelaskan secara rinci. Yang paling mungkin untuk sebagian besar penyakit dan sindrom yang diamati pada infeksi HCV adalah patogenesis kekebalan, meskipun mekanisme tertentu belum diklarifikasi dalam banyak cara. Mekanisme imun yang terbukti dan tidak dapat dijelaskan meliputi:

  • Proliferasi limfosit poliklonal dan monoklonal;
  • Sekresi sitokin;
  • Pembentukan autoantibody;
  • Deposemen kompleks imun.


Frekuensi penyakit dan sindrom yang dimediasi kekebalan pada pasien dengan hepatitis C kronis adalah 23%. Manifestasi autoimun paling sering terjadi pada pasien dengan HLA DR4 haplotype yang terkait dengan manifestasi ekstrahepatik juga pada AIG. Ini menegaskan pendapat dari pemicu peran virus dalam pembentukan proses autoimun pada pasien dengan predisposisi genetik. Tidak ada korelasi yang ditemukan antara frekuensi manifestasi autoimun dan genotipe virus. Penyakit kekebalan yang menyertai hepatitis autoimun:

  • Dermatitis herpetiform;
  • Tiroiditis autoimun;
  • Fibrosis alveolitis;
  • Eritema nodular;
  • Gingivitis;
  • Myositis lokal;
  • Penyakit Graves;
  • Glomerulonefritis;
  • Anemia hemolitik;
  • Gula hepatitis tergantung insulin;
  • Purpura idiopatik trombositopen;
  • Atrofi vili mukosa usus;
  • Lichen planus;
  • Iritis;
  • Neutropenia;
  • Myasthenia gravis;
  • Anemia pernisiosa;
  • Neuropati perifer;
  • Sclerosing primary cholangitis;
  • Rheumatoid arthritis;
  • Pyoderma gangren;
  • Sinovit;
  • Sindrom Sjogren;
  • Systemic lupus erythematosus;
  • Kolitis ulserativa;
  • Vitiligo;
  • Urtikaria


Faktor apa yang dapat menentukan prognosis penyakit pada hepatitis autoimun?


Prognosis penyakit terutama tergantung pada aktivitas keseluruhan proses inflamasi, yang dapat ditentukan dengan menggunakan studi histologis dan biokimia tradisional. Dalam serum, aktivitas aspartat aminotransferase adalah 10 kali lebih tinggi dari biasanya. Pada kelebihan 5 kali lipat AST dalam kombinasi dengan hypergammaglobulinemia (konsentrasi e-globulin harus setidaknya dua kali lebih dari indikator biasa) seharusnya menjadi tiga tahun kelangsungan hidup y? pasien dan kelangsungan hidup sepuluh tahun di 10% pasien.


Pada pasien dengan aktivitas biokimia yang berkurang, prognosis keseluruhan tampaknya lebih menguntungkan: ketahanan hidup 15 tahun dicapai pada 80% pasien, dan kemungkinan pembentukan sirosis hati selama periode ini tidak lebih dari 50%. Dalam proses penyebaran proses inflamasi antara lobus portal atau antara lobus portal dan vena sentral, angka kematian lima tahun adalah sekitar 45%, dan kejadian sirosis adalah 82%. Hasil yang sama diamati pada pasien dengan lobus hati yang hancur total (nekrosis multlobular).


Kombinasi sirosis dengan proses peradangan juga memiliki prognosis yang kurang baik: lebih dari 55% pasien meninggal dalam lima tahun, sekitar 20% - dalam 2 tahun dari perdarahan dari varises. Pasien dengan hepatitis periportal, sebaliknya, memiliki tingkat kelangsungan hidup lima tahun yang agak rendah. Frekuensi sirosis selama periode ini mencapai 17%. Perlu dicatat bahwa tanpa adanya komplikasi seperti asites dan ensefalopati hati, yang mengurangi efektivitas terapi kortikosteroid, proses inflamasi secara spontan diselesaikan pada 15-20% pasien, meskipun aktivitas penyakit.


Diagnosis hepatitis autoimun


Dalam diagnosis hepatitis autoimun, definisi penanda seperti antibodi antinuklear (ANA), antibodi untuk mikrosom ginjal dan hati (anti-LKM), antibodi terhadap sel otot polos (SMA), dan hati larut (SLA) dan antigen pankreas hati ( LP), asialo-glikoprotein untuk reseptor (hepatic lectin) dan plasma plasma hepatosit (LM) antigen plasma.


Pada tahun 1993, sebuah kelompok internasional untuk studi hepatitis autoimun mengungkapkan kriteria diagnostik untuk penyakit ini, menyoroti diagnosis hepatitis autoimun yang pasti dan pasti. Untuk menegakkan diagnosis pasti, riwayat penggunaan obat hepatotoksik, transfusi darah, penyalahgunaan minuman beralkohol diperlukan; kurangnya penanda serum aktivitas infeksi; kadar IgG dan globulin lebih dari 1,5 kali normal; kredit LKM-1, SMA, ANA, 1:88 untuk dewasa dan lebih dari 1:20 untuk anak-anak; kelebihan yang signifikan dari aktivitas ALAT, ASAT dan peningkatan alkali fosfatase yang kurang nyata.


Hal ini diketahui dengan pasti bahwa pada 95% pasien PBC, definisi AMA adalah penanda diagnostik serologi utama penyakit. Pasien lain dengan tanda histologis dan klinis-biokimia karakteristik PBC AMA tidak terdeteksi. Pada saat yang sama, beberapa penulis mengklaim bahwa ANA (hingga 70%), SMA (hingga 38%) dan autoantibodi lainnya sering ditemukan.


Sejauh ini, tidak ada konsensus yang terbentuk yang memungkinkan patologi ini dikaitkan dengan satu bentuk nosologis. Sebagai aturan, sindrom ini ditetapkan sebagai kolangitis autoimun, yang tentu saja tidak memiliki fitur khusus, yang merupakan dasar untuk mengasumsikan kemungkinan sekresi AMA dalam konsentrasi subthreshold. AIH / PBC atau true cross-syndrome biasanya ditandai dengan gambaran penyakit yang bervariasi dan terjadi pada 10% dari jumlah total pasien dengan PBC.


Pada pasien dengan PBC yang terbukti, diagnosis sindrom silang yang benar dapat ditegakkan jika setidaknya ada 2 dari 4 kriteria berikut:

  • IgG lebih dari 2 standar;
  • AlAT lebih dari 5 standar;
  • SMA dalam titer diagnostik (> 1:40);
  • Nekrosis periportal dinilai dalam biopath.


Ada hubungan yang jelas antara sindrom AIG / PBC dengan DR4, DR3, HLA B8. Berbagai autoantibodi dengan kombinasi yang paling khas dalam bentuk ANA, AMA dan SMA diamati dalam serum. Frekuensi deteksi AMA pada pasien dengan AIG, menurut beberapa penulis, adalah sekitar 25%, tetapi titer mereka, sebagai suatu peraturan, tidak mencapai nilai diagnostik. Selain itu, AMA dalam AIH, dalam banyak kasus, tidak memiliki kekhususan untuk PBC, meskipun dalam 8% kasus, produksi antibodi khas untuk antigenomembran (internal) mitokondria M2 ditemukan.


Perlu dicatat kemungkinan analisis positif palsu dari AMA ketika menggunakan metode imunofluoresensi tidak langsung karena pola fluoresensi serupa dengan anti-LKM-1. Namun, sebagai kombinasi dari PBC dan AIG terjadi, untuk sebagian besar, pada pasien dewasa, AIH / PSC (sindrom lintas) terutama terdeteksi dalam praktek pediatrik, meskipun kasus penyakit ini juga dijelaskan pada orang dewasa.


Onset AIG / PSC biasanya dimanifestasikan oleh tanda-tanda klinis dan biokimia hepatitis autoimun, dengan penambahan gejala PSC lebih lanjut. Satu set autoantibodi serum hampir mirip dengan AIG-1. Dalam tahap yang dikembangkan, bersama dengan tanda-tanda umum histologis dan serologis AIG, sindrom biokimia cholestasis dan gangguan fibrosis berat dari saluran empedu dalam biopsi hati diamati. Kondisi ini ditandai oleh hubungan dengan proses inflamasi usus, yang ditemukan, namun, relatif jarang pada saat diagnosis. Seperti dalam kasus PSC terisolasi, metode diagnostik yang penting adalah hongiografi (resonansi magnetik, transkutan transkutan, endoskopi retrograde), yang memungkinkan untuk mengidentifikasi struktur multifokal annular di dalam dan di luar saluran empedu.


Pada saat yang sama gambaran kolangiografi yang baik harus dengan lesi terisolasi saluran kecil. Perubahan duktus kecil intrahepatik pada tahap awal diwakili oleh edema dan proliferasi di beberapa saluran portal dan penghilangan total pada orang lain, sering kali dikombinasikan dengan periholangitis fibrosing. Pada saat yang sama, pola hepatitis periportal biasa dengan berbagai jembatan atau nekrosis terinjak ditemukan, serta infiltrasi limfomakrofagik yang cukup besar dari daerah periportal atau portal.

Kriteria diagnostik untuk sindrom AIG / PSC termasuk yang berikut:

  • Hubungan dengan penyakit Crohn sangat jarang;
  • Hubungan dengan kolitis ulserativa jauh lebih jarang dibandingkan dengan PSC;
  • Kenaikan AST, AlAT, ALP;
  • Dalam 50% AL dalam kisaran normal;
  • Peningkatan konsentrasi IgG;
  • Deteksi dalam serum SMA, ANA, pANCA;
  • Gambaran kolorografi dan histologis PSC, AIH (jarang) atau kombinasi gejala.


Dalam kasus hepatitis autoimun, pemeriksaan histologis dalam jaringan hati biasanya mengungkapkan gambaran hepatitis kronis dengan aktivitas yang jelas. Ada nekrosis jembatan parenkim hati, sejumlah besar sel plasma pada infiltrat inflamasi di area nekrosis sel hati dan saluran portal. Limfosit infiltrasi sering membentuk folikel limfoid di saluran portal, dan sel-sel hati periportal membentuk struktur glandular (kelenjar).


Infiltrasi limfoid masif juga dicatat di pusat lobus dengan nekrosis hepatosit luas. Selain itu, peradangan saluran empedu dan kolangiol dari saluran portal biasanya diamati, sementara duktus septum dan interlobular dilestarikan. Perubahan sel-sel hati dimanifestasikan oleh distrofi lemak dan hidropik. Secara histologis, pada sindrom silang sejati, nekrosis bertahap terdeteksi dalam kombinasi dengan infiltrasi periductular saluran portal dan penghancuran saluran empedu.


Sindrom AIG / PBC berkembang lebih cepat daripada PBC normal, dengan tingkat perkembangan berkorelasi dengan keparahan peradangan dan perubahan nekrotik parenkim. Seringkali, kombinasi AIG dengan kolangitis autoimun, terjadi dengan cara yang mirip dengan sindrom AIH / PBC, tetapi dengan tidak adanya serum AMA, juga disorot sebagai sindrom lintas yang terpisah.


Deteksi autoantibodi serum mencerminkan fenomena autoimunisasi yang paling sering dalam kasus infeksi HCV dan dideteksi pada 40-60% pasien. Spektrum autoantibodi cukup lebar dan termasuk SMA (hingga 11%), ANA (hingga 28%), anti-LKM-1 (hingga 7%), antitiroid (hingga 12,5%), antiphospholipid (hingga 25%), pANCA (5-12 %), AMA, faktor rheumatoid, anti-ASGP-R, dll. Titer antibodi ini sering bukan merupakan nilai diagnostik yang menandakan adanya patologi autoimun.


Pada hampir 90% pasien, titer SMA dan ANA tidak melebihi 1:85. Seropositif ANA dan SMA secara simultan diamati pada tidak lebih dari 5% kasus. Selain itu, autoantibodi sering menjadi poliklonal dalam infeksi HCV, sementara dalam kasus penyakit autoimun, mereka menanggapi epitop tertentu.
Studi antibodi terhadap HCV harus dilakukan menggunakan enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) generasi kedua (setidaknya), paling baik dengan konfirmasi lebih lanjut dari hasil immunoblotting rekombinan.


Pada akhir abad lalu, ketika hepatitis C baru mulai dipelajari, ada laporan dalam literatur bahwa hingga 40% pasien dengan AIG-1 dan hingga 80% pasien dengan AIG-2 positif untuk anti-HCV. Kemudian, tentu saja, ternyata penggunaan ELISA generasi pertama pada banyak pasien memberikan hasil positif palsu, yang disebabkan oleh reaksi nonspesifik pada pasien dengan hipergammaglobulinemia berat.


Pada saat yang sama, 11% dari pasien yang sepenuhnya memenuhi kriteria Kelompok Internasional untuk Studi Hepatitis Autoimun dan tidak menanggapi terapi imunosupresif standar, atau yang mengalami kekambuhan setelah akhir kortikosteroid, menunjukkan hasil positif dari reaksi polimerase rantai terhadap HCV. RNA, yang merupakan dasar untuk menganggap mereka sebagai pasien dengan virus hepatitis C dengan manifestasi autoimun yang cerah.


Pengobatan hepatitis autoimun


Indikasi untuk pengobatan hepatitis autoimun harus dipertimbangkan:

  • Pengembangan proses patologis;
  • Gejala klinis;
  • ALT lebih dari normal;
  • Asat 5 kali norma;
  • Y-globulin 2 kali normalnya;
  • Nekrosis multilobular atau bridal secara histologis ditemukan pada jaringan hati.


Indikasi relatif adalah:

  • Gejala yang cukup parah dari penyakit atau ketiadaannya;
  • Y-globulin kurang dari dua norma;
  • Asat dari 3 hingga 9 standar;
  • Hepatitis periportal morfologis.


Pengobatan tidak akan dilakukan jika penyakit berlanjut tanpa gejala, dengan sirosis dekompensata dengan perdarahan dari vena esofagus, dengan Asat kurang dari tiga norma, adanya tanda histologis yang berbeda dari tipe portal hepatitis, sitopenia berat, sirosis tidak aktif. Dalam bentuk terapi patogenetik, glukokortikosteroid biasanya digunakan. Persiapan kelompok ini mengurangi aktivitas proses patologis, yang disebabkan oleh efek imunosupresif pada K-sel, peningkatan aktivitas T-suppressors, penurunan yang signifikan dalam intensitas reaksi autoimun yang diarahkan terhadap hepatosit.


Obat pilihan adalah methylprednisolone dan prednisone. Dosis awal harian prednison adalah sekitar 60 mg (jarang 50 mg) selama minggu pertama, selama minggu kedua 40 mg, dalam tiga sampai empat minggu 30 mg, dosis profilaksis 20 mg. Dosis harian obat dikurangi perlahan (di bawah kendali perkembangan penyakit, indikator aktivitas), 2,5 mg setiap satu sampai dua minggu, sampai profilaksis, yang harus diambil pasien untuk mencapai remisi histologis dan klinis laboratorium lengkap.


Perawatan lebih lanjut dengan dosis pemeliharaan prednison dilakukan untuk waktu yang lama: dari enam bulan hingga dua tahun, dan pada beberapa pasien - seumur hidup. Segera setelah dosis pemeliharaan tercapai, untuk menghindari supresi kelenjar adrenal, dianjurkan untuk melakukan terapi prednisolon bergantian, yaitu, untuk mengambil obat setiap hari pada dosis ganda.


Menjanjikan tampaknya menjadi penggunaan budesonide kortikosteroid modern, yang memiliki afinitas tinggi untuk reseptor kortikosteroid dan efek samping lokal kecil. Kontraindikasi relatif untuk glukokortikosteroid adalah: diabetes, hipertensi arteri, pascamenopause, osteoporosis, sindrom cushingodine.


Bersama dengan prednisone memulai terapi delagil. Durasi kursus delagil adalah 2-6 bulan, pada beberapa pasien - 1,5-2 tahun. Penerimaan obat di atas dilakukan sesuai dengan skema ini: selama minggu pertama, prednison digunakan dalam dosis 30 mg, minggu kedua - 20 mg, ketiga dan keempat - 15 mg. 10 mg - dosis pemeliharaan.


Azathioprine digunakan pada 50 mg setelah minggu pertama secara konstan. Kontraindikasi - tumor ganas, sitopenia, kehamilan, intoleransi azathioprine. Jika rejimen tidak cukup efektif, yang terbaik adalah meningkatkan dosis azathioprine hingga 150 mg per hari. Dosis pemeliharaan prednison - 5-10 mg, azathorbine - 25-50 mg. Indikasi untuk transplantasi hati adalah ketidakefektifan pengobatan awal selama empat tahun, banyak kambuh, efek samping dari terapi sitostatik dan steroid.


Sebagai aturan, prognosis transplantasi menguntungkan, tingkat kelangsungan hidup lima tahun lebih dari 90%. Risiko kekambuhan lebih tinggi pada pasien dengan AIG-1, terutama HLA DRS-positif, ketika risiko meningkat seiring lamanya waktu setelah transplantasi. Sampai saat ini, ada rejimen pengobatan eksperimental untuk AIH, yang termasuk obat-obatan seperti tacrolimus, cyclosporine, budesoniatz, mycophenolate mofetil, dan sejenisnya. Tetapi penggunaannya tidak di luar lingkup uji klinis.


Kortikosteroid menjadi efektif pada banyak pasien dengan sindrom cross-linking AIH / PBC sejati, yang dalam kasus ketidakpastian diagnosis memungkinkan untuk merekomendasikan resep eksperimental prednisolon dalam dosis yang digunakan untuk pengobatan AIH untuk jangka waktu tiga sampai enam bulan.


Banyak penulis menunjukkan keampuhan yang cukup tinggi dari kombinasi prednisone dengan UDCA, yang menyebabkan remisi pada banyak pasien. Setelah induksi remisi, pasien harus menerima terapi dengan prednisone dan UDCA untuk jangka waktu yang tidak terbatas. Pertanyaan tentang penghapusan obat-obatan, seperti dalam kasus AIG yang terisolasi, dapat dimasukkan dengan penghapusan lengkap tanda-tanda serologis, biokimia dan histologis penyakit.


Kurangnya kemanjuran prednisolon atau efek yang agak berat pada administrasi adalah alasan untuk menambahkan azathioprine pada terapi. Informasi tentang efektivitas imunosupresan dalam kasus sindrom AIG / PSC tidak konsisten. Seiring dengan fakta bahwa beberapa peneliti menunjukkan resistensi terhadap terapi kortikosteroid standar pada banyak pasien, yang lain memberikan data positif pada respon positif terhadap monoterapi dengan prednison atau kombinasi dengan azathioprine. Belum lama ini, statistik yang dipublikasikan menunjukkan bahwa sekitar sepertiga pasien meninggal atau menjalani transplantasi selama pengobatan dengan imunosupresan (8% dengan hepatitis autoimun yang terisolasi).


Perlu untuk memperhitungkan bahwa pasien dengan PSC termasuk kategori orang dengan risiko tinggi sepsis bilier dan osteoporosis, yang secara signifikan membatasi kemungkinan menggunakan azathioprine dan kortikosteroid mereka.


Ursosan (UDCH) dalam dosis tidak kurang dari 15-20 mg / kg, tampaknya, dapat dipertimbangkan dalam bentuk obat pilihan untuk sindrom AIG / PSC. Tampaknya tepat untuk melakukan terapi trial UDKH dalam kombinasi dengan prednisone, dengan akun wajib hasil positif awal dari studi klinis. Dengan tidak adanya efek yang signifikan, obat harus dibatalkan untuk menghindari pengembangan efek samping dan melanjutkan pengobatan dengan dosis tinggi UDCX.


Pengobatan infeksi HCV yang terverifikasi dengan komponen autoimun sangat sulit. Tujuan dari IFN-ss, yang merupakan inducer proses autoimun, dapat menyebabkan memburuknya perjalanan klinis penyakit sampai pembentukan mengembangkan gagal hati. Kasus gagal hati fulminan juga diketahui. Terhadap latar belakang penggunaan IFN pada pasien dengan hepatitis C kronis, dengan mempertimbangkan keberadaan penanda autoimunisasi, peningkatan titer antibodi terhadap ASGP-R menjadi tanda serologi yang paling penting.


Anti-ASGP-R untuk AIG-1 bukan hanya karakteristik, tetapi kemungkinan besar terlibat dalam patogenesis kerusakan organ pada penyakit tertentu. Pada saat yang sama, dengan hepatitis virus, kortikosteroid akan meningkatkan replikasi virus dengan menekan mekanisme resistensi alami antiviral.


Klinik mungkin menyarankan penggunaan kortikosteroid dengan titer SMA atau ANA lebih dari 1: 320. Jika tingkat keparahan komponen autoimun dan deteksi serum HCV kurang jelas, pasien disarankan untuk menggunakan IFN.
Penulis lain tidak mematuhi kriteria ketat dan menunjukkan efek yang sangat baik dari imunosupresan (azathioprine dan prednisolone) dalam infeksi HCV dengan komponen autoimun yang diucapkan. Ternyata kemungkinan pilihan untuk pengobatan pasien dengan infeksi HCV dengan komponen autoimun termasuk berfokus pada titer autoantibodi, penggunaan terapi imunosupresif, penekanan lengkap komponen autoimun oleh imunosupresan, dan penggunaan lebih lanjut dari IFN. Jika diputuskan untuk memulai pengobatan dengan interferon, pasien dari kelompok risiko harus dipantau sepenuhnya selama seluruh perawatan.


Perlu dicatat bahwa terapi IFN bahkan pada pasien tanpa komponen autoimun awal dapat mengarah pada pembentukan berbagai sindrom autoimun, tingkat keparahan yang akan bervariasi dari penampilan autoantibodi tanpa gejala hingga gambaran klinis yang jelas dari penyakit autoimun yang khas. Pada umumnya, satu jenis autoantibodi muncul selama terapi interferon pada 35-85% pasien dengan hepatitis C kronis.


Sindrom autoimun yang paling sering dianggap sebagai pelanggaran fungsi kelenjar tiroid dalam bentuk hiper atau hipotiroidisme, yang berkembang pada 2-20% pasien.


Kapan saya harus menghentikan pengobatan hepatitis autoimun?


Pengobatan dengan metode klasik harus dilanjutkan sampai timbulnya remisi, terjadinya efek samping, kerusakan klinis yang jelas (kegagalan reaksi kompensasi) atau konfirmasi efektivitas yang tidak memadai. Remisi dalam hal ini adalah tidak adanya gejala klinis, penghapusan parameter laboratorium yang akan menunjukkan proses inflamasi aktif, dan peningkatan yang signifikan dalam gambaran histologis secara keseluruhan (deteksi jaringan hati normal, portal hepatitis dan sirosis).


Penurunan tingkat aspartat aminotransferase dalam darah ke tingkat yang dua kali norma juga akan menunjukkan remisi (jika ada kriteria lain). Sebelum akhir pengobatan, biopsi hati dilakukan untuk mengkonfirmasi pengampunan, sejak lebih dari separuh pasien yang memenuhi laboratorium dan persyaratan klinis pengampunan, pemeriksaan histologis menunjukkan proses aktif.


Sebagai aturan, perbaikan histologis terjadi 3-6 bulan setelah pemulihan biokimia dan klinis, sehingga pengobatan berlanjut untuk seluruh periode yang ditunjukkan di atas, setelah biopsi hati dilakukan. Kurangnya efek yang tepat dari perawatan akan ditandai dengan berkembangnya kerusakan gejala klinis dan / atau parameter laboratorium, terjadinya asites atau tanda-tanda ensefalopati hepatic (terlepas dari kesediaan pasien untuk melakukan semua janji).


Perubahan ini, serta pengembangan berbagai efek samping, serta tidak adanya perbaikan yang terlihat dalam kondisi pasien dalam jangka panjang, akan menjadi indikasi untuk penggunaan rejimen pengobatan alternatif. Setelah 3 tahun terapi berkelanjutan, risiko efek samping melebihi kemungkinan remisi. Perawatan pasien semacam itu tidak cukup efektif, dan pengurangan dalam rasio manfaat / risiko akan membenarkan penolakan terapi biasa yang mendukung terapi alternatif.


Prognosis penyakit pada hepatitis autoimun

Jika hepatitis autoimun tidak diobati, maka prognosisnya buruk: tingkat kelangsungan hidup lima tahun - 50%, sepuluh tahun - 10%. Dengan menggunakan metode modern pengobatan tingkat kelangsungan hidup dua puluh tahun adalah 80%.

Hepatitis autoimun

Hepatitis autoimun adalah penyakit hati progresif yang terkait dengan kekebalan yang bersifat kronis yang ditandai dengan adanya autoantibodi spesifik, peningkatan kadar gamma globulin, dan respon positif yang nyata terhadap imunosupresan.

Untuk pertama kalinya, cepat berkembang hepatitis dengan hasil pada sirosis hati (pada wanita muda) digambarkan pada tahun 1950 oleh J. Waldenstrom. Penyakit ini disertai oleh penyakit kuning, peningkatan kadar globulin gamma serum, disfungsi menstruasi, dan respon yang baik terhadap terapi dengan hormon adrenocorticotropic. Atas dasar antibodi antinuklear (ANA) yang ditemukan dalam darah pasien, karakteristik lupus eritematosus (lupus), pada tahun 1956 penyakit ini dikenal sebagai "lupoid hepatitis"; Istilah "hepatitis autoimun" diperkenalkan mulai digunakan hampir 10 tahun kemudian, pada tahun 1965.

Karena dalam dekade pertama setelah hepatitis autoimun dijelaskan untuk pertama kalinya, itu lebih sering didiagnosis pada wanita muda, masih ada keyakinan keliru bahwa itu adalah penyakit orang-orang muda. Bahkan, usia rata-rata pasien adalah 40-45 tahun, yang disebabkan oleh dua puncak insiden: pada usia 10 hingga 30 tahun dan pada periode 50 hingga 70. Ini adalah karakteristik bahwa setelah 50 tahun hepatitis autoimun muncul dua kali lebih sering daripada sebelumnya..

Insiden penyakit ini sangat kecil (namun, itu adalah salah satu yang paling dipelajari dalam struktur patologi autoimun) dan bervariasi di berbagai negara: di antara populasi Eropa, prevalensi hepatitis autoimun adalah 0,1-1,9 kasus per 100.000, dan di Jepang, hanya 0,01-0,08 per 100.000 penduduk per tahun. Kejadian di kalangan perwakilan dari jenis kelamin yang berbeda juga sangat berbeda: rasio wanita sakit dan pria di Eropa adalah 4: 1, di negara-negara Amerika Selatan - 4,7: 1, di Jepang - 10: 1.

Pada sekitar 10% pasien, penyakit ini tidak bergejala dan merupakan temuan yang tidak disengaja selama pemeriksaan karena alasan lain, dalam 30% tingkat keparahan kerusakan hati tidak sesuai dengan sensasi subyektif.

Penyebab dan faktor risiko

Substrat utama untuk perkembangan perubahan nekrotik inflamasi progresif pada jaringan hati adalah reaksi agresi auto imun terhadap sel-selnya sendiri. Dalam darah pasien dengan hepatitis autoimun, ada beberapa jenis antibodi, tetapi yang paling penting untuk pengembangan perubahan patologis adalah autoantibodi untuk menghaluskan otot, atau antibodi otot anti-halus (SMA), dan antibodi antinuklear (ANA).

Aksi antibodi SMA diarahkan terhadap protein dalam komposisi struktur terkecil sel otot polos, antibodi antinuklear bekerja melawan DNA inti dan protein inti sel.

Faktor penyebab rantai pemicu reaksi autoimun tidak diketahui secara pasti.

Sejumlah virus dengan efek hepatotropik, beberapa bakteri, metabolit aktif zat beracun dan obat, dan predisposisi genetik dianggap sebagai provokator potensial hilangnya kemampuan sistem kekebalan untuk membedakan antara "milik sendiri dan yang lain";

  • Virus hepatitis A, B, C, D;
  • Virus Epstein - Barr, campak, HIV (retrovirus);
  • Virus herpes simplex (sederhana);
  • interferon;
  • Antigen Salmonella Vi;
  • jamur ragi;
  • pembawa alel (varian struktural gen) HLA DR B1 * 0301 atau HLA DR B1 * 0401;
  • mengambil Methyldopa, Oxyphenisatin, Nitrofurantoin, Minocycline, Diclofenac, Propylthiouracil, Isoniazid dan obat-obatan lainnya.

Bentuk penyakitnya

Ada 3 jenis hepatitis autoimun:

  1. Ini terjadi pada sekitar 80% kasus, lebih sering pada wanita. Hal ini ditandai oleh gambaran klinis klasik (lupoid hepatitis), kehadiran antibodi ANA dan SMA, patologi kekebalan bersamaan di organ lain (tiroiditis autoimun, kolitis ulserativa, diabetes, dll), kursus lamban tanpa manifestasi klinis kekerasan.
  2. Ini memiliki jalur ganas, prognosis yang tidak menguntungkan (pada saat diagnosis, sirosis hati terdeteksi pada 40-70% pasien), juga lebih sering terjadi pada wanita. Ditandai dengan keberadaan dalam darah antibodi LKM-1 ke sitokrom P450, antibodi LC-1. Manifestasi kekebalan ekstrahepatik lebih jelas daripada di tipe I.
  3. Manifestasi klinis mirip dengan hepatitis Tipe I, fitur pembeda utama adalah deteksi antibodi SLA / LP untuk antigen hati larut.

Saat ini, keberadaan hepatitis autoimun tipe III sedang dipertanyakan; diusulkan untuk menganggapnya bukan sebagai bentuk independen, tetapi sebagai kasus khusus penyakit tipe I.

Pasien dengan hepatitis autoimun membutuhkan terapi seumur hidup, seperti dalam banyak kasus penyakit ini kambuh.

Pembagian hepatitis autoimun ke dalam jenis tidak memiliki signifikansi klinis yang signifikan, mewakili tingkat kepentingan ilmiah yang lebih besar, karena tidak memerlukan perubahan dalam hal tindakan diagnostik dan taktik pengobatan.

Gejala

Manifestasi penyakit tidak spesifik: tidak ada satu tanda yang secara unik mengklasifikasikannya sebagai gejala hepatitis autoimun.

Hepatitis autoimun dimulai, sebagai suatu peraturan, secara bertahap, dengan gejala umum seperti itu (debut tiba-tiba terjadi pada 25-30% kasus):

  • buruknya kesejahteraan secara keseluruhan;
  • penurunan toleransi terhadap aktivitas fisik kebiasaan;
  • mengantuk;
  • kelelahan;
  • berat dan perasaan menyebar di hipokondrium kanan;
  • pewarnaan icteric sementara atau permanen pada kulit dan sklera;
  • pewarnaan urin gelap (warna bir);
  • episode meningkatnya suhu tubuh;
  • menurun atau kurangnya nafsu makan;
  • nyeri otot dan sendi;
  • ketidakteraturan menstruasi pada wanita (sampai penghentian menstruasi lengkap);
  • serangan takikardia spontan;
  • pruritus;
  • kemerahan telapak tangan;
  • titik perdarahan, spider veins pada kulit.

Hepatitis autoimun adalah penyakit sistemik yang mempengaruhi sejumlah organ internal. Manifestasi kekebalan ekstrahepatik terkait dengan hepatitis terdeteksi pada sekitar setengah dari pasien dan paling sering diwakili oleh penyakit dan kondisi berikut:

  • rheumatoid arthritis;
  • tiroiditis autoimun;
  • Sindrom Sjogren;
  • lupus eritematosus sistemik;
  • anemia hemolitik;
  • trombositopenia autoimun;
  • vaskulitis rematik;
  • alveolitis fibrosing;
  • Sindrom Raynaud;
  • vitiligo;
  • alopecia;
  • lichen planus;
  • asma bronkial;
  • scleroderma fokal;
  • Sindrom CREST;
  • sindrom tumpang tindih;
  • polymyositis;
  • diabetes mellitus tergantung insulin.

Pada sekitar 10% pasien, penyakit ini tidak bergejala dan merupakan temuan yang tidak disengaja selama pemeriksaan karena alasan lain, dalam 30% tingkat keparahan kerusakan hati tidak sesuai dengan sensasi subyektif.

Diagnostik

Untuk mengkonfirmasi diagnosis hepatitis autoimun, pemeriksaan komprehensif pasien dilakukan.

Manifestasi penyakit tidak spesifik: tidak ada satu tanda yang secara unik mengklasifikasikannya sebagai gejala hepatitis autoimun.

Pertama-tama, perlu untuk mengkonfirmasi tidak adanya transfusi darah dan penyalahgunaan alkohol dalam sejarah dan untuk mengecualikan penyakit lain dari hati, kantong empedu dan saluran empedu (zona hepatobiliary), seperti:

  • hepatitis virus (terutama B dan C);
  • Penyakit Wilson;
  • defisiensi alpha-1-antitrypsin;
  • hemochromatosis;
  • hepatitis (beracun) medis;
  • primary sclerosing cholangitis;
  • primary biliary cirrhosis.

Metode diagnostik laboratorium:

  • penentuan tingkat gamma globulin serum atau imunoglobulin G (IgG) (meningkat setidaknya 1,5 kali);
  • deteksi serum antibodi antinuklear (ANA), antibodi untuk menghaluskan otot (SMA), antibodi mikrosomal hepato-ginjal (LKM-1), antibodi terhadap antigen hati terlarut (SLA / LP), reseptor asioglikoprotein (ASGPR), autoantibodi anti-aktin (AAA) ), ANCA, LKM-2, LKM-3, AMA (titer dewasa ≥ 1:88, anak-anak ≥ 1:40);
  • penentuan tingkat transaminase ALT dan AST dalam darah (meningkat).
  • Ultrasound pada organ perut;
  • pencitraan resonansi magnetik dan dikomputasi;
  • tusukan biopsi diikuti dengan pemeriksaan histologis spesimen biopsi.

Pengobatan

Metode utama mengobati hepatitis autoimun adalah terapi imunosupresif dengan glukokortikosteroid atau kombinasi mereka dengan cytostatics. Dengan respon positif terhadap pengobatan, obat-obatan dapat dibatalkan tidak lebih awal dari 1-2 tahun. Perlu dicatat bahwa setelah penghentian obat, 80-90% pasien menunjukkan aktivasi berulang dari gejala penyakit.

Terlepas dari kenyataan bahwa mayoritas pasien menunjukkan kecenderungan positif terhadap latar belakang terapi, sekitar 20% tetap kebal terhadap imunosupresan. Sekitar 10% dari pasien dipaksa untuk menghentikan pengobatan karena komplikasi yang telah berkembang (erosi dan ulserasi selaput lendir lambung dan duodenum, komplikasi infeksi sekunder, sindrom Cushing, obesitas, osteoporosis, hipertensi arteri, penindasan pembentukan darah, dll).

Dengan perawatan yang rumit, tingkat kelangsungan hidup 20 tahun melebihi 80%, dengan proses dekompensasi, itu menurun hingga 10%.

Selain farmakoterapi, hemororeksi extracorporeal dilakukan (volumetrik plasmapheresis, cryopathy), yang memungkinkan untuk meningkatkan hasil pengobatan: gejala klinis mundur, konsentrasi gamma globulin serum dan titer antibodi menurun.

Dengan tidak adanya efek farmakoterapi dan hemokoreksi selama 4 tahun, transplantasi hati diindikasikan.

Kemungkinan komplikasi dan konsekuensi

Komplikasi hepatitis autoimun dapat berupa:

  • pengembangan efek samping terapi, ketika perubahan dalam rasio "risiko - manfaat" membuat perawatan lebih lanjut tidak praktis;
  • ensefalopati hati;
  • asites;
  • pendarahan dari varises esofagus;
  • sirosis hati;
  • kegagalan hepatoseluler.

Prakiraan

Pada hepatitis autoimun yang tidak diobati, kelangsungan hidup 5 tahun adalah 50%, 10 tahun - 10%.

Setelah 3 tahun perawatan aktif, laboratorium dan remisi yang dikonfirmasi secara instrumen tercapai pada 87% pasien. Masalah terbesar adalah reaktivasi proses autoimun, yang diamati pada 50% pasien dalam enam bulan dan di 70% setelah 3 tahun dari akhir perawatan. Setelah mencapai remisi tanpa perawatan perawatan, hanya dapat dipertahankan pada 17% pasien.

Dengan perawatan yang rumit, tingkat kelangsungan hidup 20 tahun melebihi 80%, dengan proses dekompensasi, itu menurun hingga 10%.

Data ini membenarkan kebutuhan akan terapi seumur hidup. Jika pasien bersikeras untuk menghentikan pengobatan, perawatan tindak lanjut diperlukan setiap 3 bulan.


Artikel Terkait Hepatitis