N 1. Formulir N 025 / y "Kartu medis pasien yang menerima perawatan medis secara rawat jalan"

Share Tweet Pin it

Semua orang mungkin harus pergi ke lembaga medis, di mana salah satu dokumen yang paling penting adalah kartu medis pasien rawat jalan. Dokter maupun pasien tidak dapat melakukannya tanpanya.

Untuk apa kartu rawat jalan?

Karena kebenaran dokumen ini diisi, nasib pasien dapat ditentukan dalam konteks kasus pidana yang mungkin dalam kaitannya dengan kasus pidana atau perdata.

Diperlukan ekstrak dari kartu rawat jalan:
⦁ dalam pelaksanaan pemeriksaan forensik;
⦁ untuk menyelesaikan pembayaran untuk penyediaan perawatan medis di bawah kontrak asuransi medis wajib;
⦁ untuk melakukan pemeriksaan medis dan ekonomi untuk mengontrol kualitas layanan medis yang dilakukan.

Apa itu kartu pasien rawat jalan?

Undang-undang Federal No. 323, disetujui pada bulan November 2011, yang mengatur perlindungan kesehatan rekan-rekan kami, tidak memiliki konsep seperti dokumentasi medis.

Ensiklopedia medis merujuk padanya suatu sistem dokumen yang memiliki bentuk tetap, yang tujuannya adalah untuk mendaftar informasi tentang langkah-langkah untuk pencegahan, pengobatan, diagnosis dan kebersihan sanitasi.

Rekam medis adalah akuntansi, pelaporan dan akuntansi dan penyelesaian. Rekam medis rawat jalan milik kategori pertama. Ini menggambarkan diagnosa, keadaan pasien saat ini, saran pengobatan yang direkomendasikan.

Pengenalan formulir yang diperbarui

Order No. 834 bulan Desember 2014 dari Kementerian Kesehatan Rusia menyetujui formulir dokumentasi terpadu yang diperbarui dalam sirkulasi lembaga medis rawat jalan. Itu juga menjelaskan bagaimana mereka dipenuhi.

Ini adalah langkah signifikan menuju pembuatan rekam medis elektronik, karena pengenalan standar yang seragam dalam kinerja catatan memastikan kesalingtergantungan di antara institusi medis.

Secara khusus, formulir №025 / y - "Kartu medis pasien rawat jalan" dikembangkan, dan dijelaskan secara rinci bagaimana harus diisi. Selain itu, sampel kupon pasien telah disetujui dengan prosedur pengisian yang tepat.

Urutan yang disebutkan di atas kartu ini diberikan status rekam medis utama dari lembaga yang menyediakan perawatan medis untuk orang dewasa menggunakan kondisi rawat jalan.

Apa perbedaan dari bentuk lama?

Dalam formulir akun baru, konten informasi meningkat secara signifikan, posisi pengisi ditentukan secara lebih rinci. Dalam versi sebelumnya, dokter dapat membuat catatan atas kebijaksanaannya, sekarang mereka bersatu.

Pastikan untuk memasukkan informasi:
⦁ tentang konsultasi spesialis medis sempit dan kepala departemen;
⦁ hasil pertemuan WCC;
⦁ tentang melakukan foto x-ray;
⦁ pada formulasi diagnosa menurut Kualifikasi Penyakit Internasional ke-10.

Untuk setiap institusi medis khusus atau bidang struktural khusus mereka dalam kedokteran gigi, onkologi, dermatologi, psikologi, ortodontik, psikiatri dan narcology, kartu rawat jalannya sendiri telah dikembangkan. Formulir No. 043-1 / y, misalnya, diisi untuk pasien ortodontik, No. 030 / y dimaksudkan untuk kartu kontrol tindak lanjut.

Bentuk №030-1 / y-02 ada pada orang-orang yang menderita penyakit kejiwaan dan kecanduan narkoba. Itu disetujui dalam Orde Kementerian Kesehatan Federasi Rusia 2002 No. 420.

Bagaimana itu diisi?

Selama banding pertama seseorang ke poliklinik, registri akan mengisi data pada halaman judul. Tetapi kartu pasien rawat jalan hanya dapat diisi oleh dokter.

Jika pasien termasuk dalam kategori penerima manfaat federal, "L" ditempelkan ke nomor kartu. Dokter harus membuat catatan yang tepat untuk setiap kunjungan pasien ke klinik.

Kartu rawat jalan mencerminkan:
⦁ bagaimana penyakitnya berlanjut;
⦁ apa tindakan diagnostik dan terapeutik secara konsisten dilakukan oleh dokter yang hadir.

Rekaman dilakukan dengan rapi, dalam bahasa Rusia, di bagian yang sesuai tanpa singkatan. Jika perlu, sesuatu untuk diperbaiki, itu segera dilakukan setelah kesalahan dan harus disertifikasi oleh tanda tangan medis.
Latin dapat digunakan untuk menulis nama-nama obat.

Petugas kesehatan mengisi lembar pertama di registri sesuai dengan data dari dokumen identitas pasien. Grafik tempat kerja dan posisi dicatat menurut pasien. Pada formulir ada rekomendasi untuk menyelesaikan setiap bagian.

Filling Principles

Ketika kartu rawat jalan selesai, beberapa prinsip dasar harus diingat.

Ini harus dijelaskan dalam urutan kronologis:
⦁ dalam kondisi apa pasien datang ke dokter;
⦁ prosedur diagnostik dan terapeutik apa yang telah dilakukan;
⦁ hasil perawatan;
⦁ keadaan fisik, sosial dan sifat lain yang mempengaruhi pasien selama perubahan patologis dalam kesejahteraannya;
⦁ sifat rekomendasi untuk pasien, yang dikeluarkan pada akhir pemeriksaan dan proses pengobatan.

Dokter harus mematuhi semua aspek hukum saat mengisi formulir.

Kartu rawat jalan terdiri dari formulir di mana informasi jangka panjang dan operasional dicatat.

Informasi jangka panjang yang terkandung pada lembaran yang dilekatkan di depan meliputi:
Informasi yang disalin dari dokumen identitas;
⦁ golongan darah dengan faktor Rh;
⦁ informasi tentang penyakit menular masa lalu dan reaksi alergi;
⦁ diagnosis akhir;
⦁ hasil pemeriksaan preventif;
⦁ daftar obat narkotik yang diresepkan.

Informasi operasional dimasukkan pada sisipan, di mana hasil dari perawatan awal dan kunjungan sekunder dari dokter distrik, dokter profil sempit, dan konsultasi dengan kepala departemen dicatat.

Ekstrak dari kartu rawat jalan

Pernyataan itu mengacu pada sertifikat kesehatan medis untuk formulir 027 / y, yang termasuk dalam kelompok kedua catatan medis. Ini berisi informasi tentang penyakit masa lalu dalam periode pengobatan rawat jalan.

Tujuannya, serta semua dokumentasi kelompok ini, adalah pelaksanaan pertukaran data operasional pada kesehatan pasien, yang membantu menghubungkan tahap-tahap individu dari langkah-langkah saniter, pencegahan dan terapeutik.

Ekstrak dapat diberikan oleh pasien ke majikan untuk menginformasikan tentang bagian dari perawatan rawat jalan. Ini tidak dikenakan pembayaran, tetapi diberikan bersama dengan daftar sakit, jika yang terakhir dikeluarkan selama lebih dari sebulan.

Dokumen ini memungkinkan Anda untuk bebas dari pekerjaan di lembaga pendidikan.

Ekstrak mengandung informasi tentang pasien, menunjukkan jumlah medpolis, daftar keluhannya, gejala penyakit, hasil pemeriksaan dan pemeriksaan medis, serta diagnosis utama.

Semua informasi harus sepenuhnya mematuhi yang berisi kartu rawat jalan.

Ekstrak dapat digunakan untuk menetapkan prosedur medis lebih lanjut.

Kartu Pasien Rawat Jalan

Dalam pekerjaan dokter rawat jalan, kelengkapan dan kebenaran mengisi kartu rawat jalan pasien sangat penting, karena berfungsi sebagai bukti di pengadilan ketika mempertimbangkan kedua kasus perdata dan pidana, adalah dasar untuk melakukan pemeriksaan medis forensik, berfungsi sebagai dasar untuk pembayaran layanan medis yang diberikan; perhitungan pembayaran, pemeriksaan medis dan ekonomi, kontrol medis dan ekonomi dan pemeriksaan kualitas perawatan medis di bawah kontrak asuransi kesehatan wajib.

Undang-Undang Federal 21.11.2011 No. 323-ФЗ "Atas dasar perlindungan kesehatan masyarakat di Federasi Rusia" tidak mengandung konsep dokumentasi medis. Dalam Ensiklopedia Medis, dokumentasi medis mengacu pada sistem dokumen bentuk yang ditetapkan, dimaksudkan untuk merekam data dari tindakan medis, diagnostik, pencegahan, sanitasi dan higienis dan lainnya, serta untuk kompilasi dan analisis mereka. Dokumentasi medis adalah akuntansi dan pelaporan, serta akuntansi dan penyelesaian. Dalam catatan medis berisi deskripsi kondisi pasien, diagnosisnya, rekomendasi medis dan diagnostik. Kartu rawat jalan mungkin merupakan catatan medis utama utama. Informasi tambahan yang menarik tercermin dalam artikel kami yang lain: "Dokumentasi medis: status dan jenis" dan "Akuntansi, penyimpanan dan pelaksanaan dokumentasi medis".

Bentuk baru kartu rawat jalan

Pada Maret 2015, sebuah orde baru mulai beroperasi, mengatur bentuk standar catatan medis yang digunakan dalam pengaturan rawat jalan dan prosedur pengisiannya. Ini adalah langkah signifikan dalam arah rekam medis elektronik, karena standar terpadu untuk registrasi catatan diletakkan, yang akan memastikan kesinambungan antara organisasi medis. Ini adalah Orde baru dari Departemen Kesehatan Rusia tanggal 15 Desember 2014 No. 834n "Pada persetujuan dari bentuk terpadu dari dokumentasi medis yang digunakan dalam kondisi rawat jalan dan prosedur untuk mengisi mereka" yang disetujui: Formulir No. 025 / y "Kartu medis pasien yang menerima perawatan medis dalam kondisi rawat jalan", prosedur untuk mengisi formulir pendaftaran No. 025 / y "Kartu medis pasien yang menerima perawatan medis rawat jalan", serta paspor pasien yang menerima perawatan rawat jalan dan prosedur untuk mengisinya. Dokumen ini mendefinisikan bahwa "Formulir Akuntansi No. 025 / y" Kartu Medis dari Pasien yang Menerima Perawatan Medis dalam Kondisi Rawat Jalan "(selanjutnya disebut sebagai Kartu) adalah catatan medis utama dari sebuah organisasi medis (organisasi lain) yang menyediakan perawatan medis dalam kondisi pasien rawat jalan untuk populasi orang dewasa (selanjutnya - organisasi medis) ". Ketika membandingkan dengan formulir akuntansi yang saat ini dibatalkan disetujui oleh Orde Kementerian Kesehatan dan Pembangunan Sosial Federasi Rusia 22 November 2004 No. 255 "Pada prosedur untuk menyediakan perawatan kesehatan primer untuk warga negara yang memenuhi syarat untuk menerima satu set layanan sosial (sebagaimana telah diubah dan ditambah) ", Bentuk kartu telah berubah secara signifikan, itu menjadi lebih berarti, poin dan sub-paragraf harus ditentukan, yang harus diisi. Sebelumnya, bentuk banyak catatan tetap pada kebijaksanaan dokter. Selain itu, menjadi wajib untuk menyelesaikan konsultasi dengan cara yang ditentukan dengan konsultasi dokter spesialis, kepala departemen, informasi tentang pertemuan komisi medis, mengambil paparan sinar X, membuat diagnosis menggunakan ICD-10, prosedur untuk mendapatkan pengamatan pasien.

Dalam organisasi medis khusus atau subdivisi struktural mereka sesuai dengan profil: onkologi, phthisiology, psikiatri, psikiatri-narcology, dermatologi, kedokteran gigi dan ortodonti, dan sejumlah orang lain mengisi formulir pendaftaran kartu rawat jalan mereka. Sebagai contoh: Formulir No. 043-1 / y "Kartu Medis dari seorang Pasien Ortodontik", formulir No. 030 / y "Kartu Kontrol Observasi Klinis", disetujui oleh urutan yang sama, formulir pendaftaran No. 030-1 / y-02 "Kartu melamar untuk psikiatri (narcological ) dengan bantuan ", disetujui oleh Departemen Kesehatan Federasi Rusia No. 420 tanggal 31 Desember 2002," Formulir sisipan di kartu medis pasien rawat jalan (pasien rawat inap) ketika menggunakan teknologi reproduksi yang dibantu ", disetujui oleh Orde Kementerian Kesehatan Rusia No. 107n tanggal 30 Agustus 2012, dll.

Prosedur pengisian kartu pasien

Halaman judul diisi di penerimaan ketika pasien pertama kali menghubungi organisasi medis. Rekaman berikutnya disimpan secara eksklusif oleh dokter, pekerja medis dengan pendidikan kedokteran sekunder, memimpin penerimaan independen, mengisi daftar pasien yang menerima perawatan medis dalam pengaturan rawat jalan. Kartu warga yang berhak menerima satu set layanan sosial ditandai dengan "L" (di sebelah nomor Kartu). Peta ini mencerminkan sifat perjalanan penyakit (cedera, keracunan), serta semua tindakan diagnostik dan terapeutik yang dilakukan oleh dokter yang hadir, dicatat dalam urutannya. Kartu diisi untuk setiap kunjungan pasien. Ini dilakukan dengan mengisi bagian yang relevan. Rekaman dibuat dalam bahasa Rusia, rapi, tanpa singkatan, semua koreksi yang perlu dilakukan segera, dikonfirmasi oleh tanda tangan dokter yang mengisi Kartu. Anda dapat menulis nama-nama obat dalam bahasa Latin.

Ketika mengisi halaman judul, dokumen identitas digunakan, yaitu: untuk warga Rusia - paspor seorang warga negara Federasi Rusia, untuk pelaut kapal dagang - kartu identitas pelaut, untuk seorang prajurit Federasi Rusia - kartu identitas seorang prajurit Federasi Rusia, untuk warga negara asing - paspor atau dokumen lain yang diakui sebagai sertifikasi seseorang sesuai dengan perjanjian internasional Federasi Rusia, untuk pengungsi - sertifikat pertimbangan aplikasi atau sertifikat seorang pengungsi, untuk orang tanpa negara - izin untuk tinggal sementara yaitu, residensi, dokumen, sertifikat yang diakui sebagai wajah dari orang tanpa kewarganegaraan sesuai dengan perjanjian internasional dari Federasi Rusia.

Tempat kerja dan posisi diindikasikan sesuai dengan pasien.

Mengisi barang-barang yang tersisa biasanya tidak sulit karena ada permintaan teks tentang tujuan mereka.

Rekam Medis Elektronik

Untuk memfasilitasi interaksi antara spesialis, organisasi medis, untuk memastikan kesinambungan dalam pemeriksaan dan perawatan, untuk memberikan kesempatan bertukar pengalaman dirancang kartu medis elektronik. Proyek percontohan untuk pengembangan dan pengujiannya saat ini sedang berlangsung. Status rekam medis elektronik sebagai dokumen tunggal belum ditetapkan oleh hukum. Dalam dokumen digunakan media kertas.

Layanan elektronik baru ini dirancang untuk menyediakan penyimpanan reguler (termasuk arsip) dan memberikan pengguna resmi, layanan perangkat lunak dan aplikasi dengan akses on-line ke dokumen dan informasi medis elektronik standar sebagai bagian dari rekam medis elektronik terpadu.

Rekam medis elektronik terpadu mengumpulkan informasi medis yang diperoleh dari organisasi medis dari semua tingkatan dan disediakan oleh organisasi-organisasi ini untuk pelestarian di dalamnya.

Sumber data untuk rekam medis elektronik terpadu adalah sistem informasi medis dari rekam medis elektronik terpadu dari organisasi medis yang mendukung pengelolaan rekam medis elektronik pasien, yang berisi data dan informasi demografi yang dipersonalisasi tentang kesehatan warga, rencana perawatan, janji dan hasil medis, diagnostik, pencegahan, rehabilitasi, kegiatan sanitasi dan higienis dan lainnya.

Selain dokumen medis, rekam medis elektronik terpadu berisi riwayat integral dari kehidupan pasien, termasuk demografi dan informasi penting, data permintaan, rawat inap, intervensi bedah, vaksinasi, penyakit yang signifikan secara sosial, kecacatan, dan informasi yang diatur lainnya.

Untuk memastikan perlindungan data pribadi dari akses yang tidak sah dan integritas data yang dikirimkan, dokumen yang termasuk dalam rekam medis elektronik terpadu mengandung tanda tangan elektronik dari pekerja medis dan / atau (tergantung pada peraturan) organisasi medis yang menyerahkan dokumen medis untuk digunakan dalam rekam medis elektronik terpadu.

Pengguna Sistem adalah:

  • organisasi medis, dokter (termasuk praktisi swasta) dan pekerja medis lainnya yang berkewajiban untuk mengamati kerahasiaan medis dan menggunakan informasi medis dari kartu medis elektronik terpadu untuk kepentingan mendiagnosis, merawat atau mencegah pasien (subjek kartu medis elektronik terpadu);
  • subyek dari rekam medis elektronik terpadu, memiliki akses hanya ke rekam medis elektronik terpadu mereka;
  • orang dan organisasi lain yang dapat diberikan informasi impersonal atau agregat untuk tujuan pekerjaan ilmiah atau pendidikan, analisis atau perencanaan kegiatan perawatan kesehatan.

Identifikasi dan otentikasi pengguna sistem informasi dilakukan menggunakan sarana tanda tangan elektronik yang memenuhi syarat yang beroperasi dalam kerangka Common Trust Space. Informasi dalam bagian ini diambil dari situs web Kementerian Kesehatan Federasi Rusia http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/13/perechen-gosudarstvennyh-informatsionnyh-sistem

Kriteria kualitas untuk mengisi kartu rawat jalan

Legislator tidak mengatur konten spesifik dari setiap catatan medis. Mereka harus konsisten, logis dan bijaksana. Untuk menghindari "keluhan" dari otoritas pengawas, keluhan pasien sepenuhnya ditunjukkan, menggunakan semua karakteristik, menjelaskan perjalanan penyakit dari saat penampilan mereka ke kunjungan, menentukan fitur kehidupan yang berkontribusi terhadap penyakit, kondisi umum pasien dan terutama dengan hati-hati keadaan area penyakit. Diagnosis ditegakkan sesuai dengan Klasifikasi Internasional Penyakit (ICD-10), komplikasinya dan penyakit terkait diindikasikan. Rekaman janji (penelitian, konseling), obat-obatan, fisioterapi, menandai penerbitan sertifikat cacat, sertifikat dan resep preferensial. Pemeriksaan dan pengobatan harus memenuhi standar perawatan medis untuk penyakit ini, disetujui oleh Kementerian Kesehatan Federasi Rusia sesuai dengan Art. 37 UU Federal 21.11.2011 No. 323-ФЗ "Atas dasar perlindungan kesehatan warga di Federasi Rusia", rekomendasi klinis (protokol pengobatan) pada penyediaan perawatan medis yang dikembangkan dan disetujui oleh organisasi nirlaba profesional medis (bagian 2 dari pasal 76 UU Federal 21 November 2011 No. 323-FZ “Pada Dasar-dasar Perlindungan Kesehatan Warga di Federasi Rusia”), memenuhi kriteria kualitas untuk mengisi dokumentasi medis yang disetujui oleh Orde Kementerian Kesehatan Federasi Rusia pada 7 Juli 2015 No. 422an "Atas persetujuan kriteria untuk menilai kualitas perawatan medis" (dari 1 Juli 2017, kriteria baru untuk menilai kualitas perawatan medis, disetujui oleh Orde Kementerian Kesehatan Rusia tanggal 15 Juli 2016 No. 520n, akan berlaku. Untuk lebih jelasnya, baca artikel “ Kriteria untuk menilai kualitas perawatan medis ").

Yaitu: semua bagian yang disediakan oleh kartu rawat jalan harus diisi sebagai dokumen terpisah, harus ada informasi tentang ketersediaan informed consent sukarela untuk intervensi medis, serta penolakan dari mereka, informasi tentang rencana pemeriksaan dan pengobatan pasien, dengan mempertimbangkan diagnosis klinis, kondisi pasien, perjalanan penyakit, adanya komorbiditas, komplikasi penyakit dan hasil diagnosa dan perawatan yang dilakukan berdasarkan standar perawatan medis, prosedur perawatan medis, rekomendasi klinis (protokol pengobatan), informasi tentang meresepkan dan meresepkan obat sesuai dengan prosedur yang ditetapkan (Orde Kementerian Kesehatan Rusia tanggal 20 Desember 2012 No. 1175n "Atas persetujuan prosedur untuk meresepkan dan meresepkan obat-obatan, serta formulir resep pada produk obat, urutan pendaftaran bentuk-bentuk ini, akuntansi dan penyimpanan mereka ") dan lain-lain.

Dengan kunjungan berulang oleh pasien, dinamika perjalanan penyakit dijelaskan dengan cara yang sama, terutama menekankan perubahannya dari kunjungan sebelumnya. Episris bertanggal disusun pada peta rawat jalan, konsultasi dilakukan dengan kepala departemen, kesimpulan dari komisi medis, misalnya, ketika meresepkan obat-obatan untuk keperluan medis dan menggunakan perangkat medis sebagaimana ditentukan oleh komisi medis dari organisasi medis (klausul 4.7 "Prosedur untuk membuat dan mengoperasikan komisi medis dari organisasi medis" disetujui Urutan Kementerian Kesehatan dan Pembangunan Sosial Rusia tanggal 5 Mei 2012 No. 502n), menetapkan informasi tentang pemeriksaan yang dilakukan terhadap kecacatan sementara; data observasi ernom di rawat inap dan sekitar operasi pada pasien rawat jalan, untuk dosis radiasi yang diterima selama pemeriksaan X-ray, dan lain-lain.

Point 35 digunakan untuk merekam epicrisis. Perlu dicatat bahwa itu dikeluarkan dalam kasus meninggalkan area layanan organisasi medis atau dalam kasus kematian (epicrisis anumerta).

Dalam kasus pensiun, salinan kedua dari epikrisis dikirim ke organisasi medis di tempat pengamatan medis pasien atau diberikan kepada pasien.

Dalam hal kematian pasien, epikrisis anumerta dibuat, yang mencerminkan semua penyakit, cedera, operasi, diagnosis rubrikasi akhir (dibagi menjadi beberapa bagian) yang di anumirkan; menunjukkan seri, nomor, dan tanggal penerbitan formulir pendaftaran "Sertifikat Kematian Medis", serta semua penyebab kematian yang tercatat di dalamnya.

Akses ke informasi yang terkandung dalam kartu rawat jalan

Semua informasi yang terkandung dalam kartu rawat jalan adalah rahasia medis. yaitu, pengungkapan mereka tidak diperbolehkan termasuk setelah kematian seseorang atas dasar Bagian 1, 2 dari Pasal 13 Undang-Undang Federal 21.11.2011 No. 323-ФЗ "Tentang Prinsip Perlindungan Kesehatan Warga di Federasi Rusia". Fakta menghubungi klinik juga berlaku untuk kerahasiaan medis. Bagian 4 dari artikel di atas menunjukkan kategori orang-orang yang diberi informasi dari catatan medis tanpa persetujuan pasien. Perlu ditekankan bahwa pemberi kerja, pengacara, notaris tidak memiliki hak untuk menerima informasi ini tanpa persetujuan pasien. Baca lebih lanjut tentang ini di artikel lain dari FAKULTAS HUKUM MEDIS "Hak pasien untuk kerahasiaan medis."

Hak pasien untuk menerima informasi yang terkandung dalam kartu rawat jalan

Bagian 4 Seni. 22 UU Federal 21.11.2011 No. 323-ФЗ "Atas dasar melindungi kesehatan warga negara di Federasi Rusia", ditetapkan bahwa seorang pasien atau perwakilan hukumnya memiliki hak untuk langsung berkenalan dengan dokumentasi medis yang mencerminkan keadaan kesehatannya, dengan cara yang ditentukan oleh badan eksekutif federal yang berwenang otoritas, dan menerima atas dasar saran dokumentasi tersebut dari profesional lainnya.

Pasien atau perwakilan hukumnya memiliki hak, atas dasar permohonan tertulis, untuk menerima dokumen medis yang mencerminkan keadaan kesehatan, salinan mereka dan ekstrak dari dokumen medis. Alasan, prosedur dan tenggat waktu untuk menyerahkan dokumen medis (salinannya) dan ekstrak dari mereka ditetapkan oleh badan eksekutif federal yang berwenang (bagian 5 dari pasal 22 UU Federal No. 323 "Atas dasar perlindungan kesehatan masyarakat di Federasi Rusia"). Prosedur yang ditentukan untuk penyediaan dokumentasi medis kepada pasien belum disetujui. Undang-undang belum menetapkan alasan penolakan atau tidak memberikan dokumen medis kepada pasien. Dengan demikian, organisasi medis berkewajiban untuk menyediakan pasien atau perwakilan hukumnya dengan dokumen medis untuk ditinjau. Dalam pernyataan tertulis, pasien tidak berkewajiban untuk menjelaskan tujuannya, untuk itu dia perlu mendapatkan dokumen medis. Pengisian untuk membuat salinan catatan medis tidak disediakan oleh hukum, aplikasi untuk mengeluarkan dokumen harus terdaftar dalam daftar dokumen yang masuk, dan salinan dokumen yang diterima oleh pemohon dalam daftar dokumen keluar. Sampai saat ini, prosedur untuk mendapatkan kartu rawat jalan asli tidak disediakan.

Dalam hukum, perwakilan hukum dari seorang pasien yang telah dinyatakan tidak mampu secara hukum di pengadilan (sebagai akibat dari gangguan mental) adalah walinya; diakui sebagai sebagian mampu - wali (Art. 29, 30 dari Kode Sipil Federasi Rusia). Perwakilan hukum pasien kecil adalah orang tua mereka, wali, pengasuh. Orang lain dapat memperoleh catatan medis atas dasar kuasa pengacara pasien. Berdasarkan prinsip rasionalitas, istilah harus hingga 10 hari dengan analogi dengan periode yang diizinkan oleh hukum untuk memenuhi persyaratan konsumen individu. Pelanggaran terhadap hak pasien dalam bentuk penolakan yang melanggar hukum atau tidak memberikan dokumen medis kepada pasien mungkin tidak hanya melibatkan administrasi, tetapi juga tanggung jawab pidana pejabat. Pasal 5.39 dari Kode Pelanggaran Administratif Federasi Rusia memberikan pertanggungjawaban atas penolakan yang melanggar hukum untuk memberikan warga negara dengan cara yang ditentukan dokumen, materi yang mempengaruhi hak-hak dan kepentingannya, atau terlambatnya penyediaan dokumen tersebut, bahan dalam bentuk denda. Mungkin juga ada pertanggungjawaban pidana berdasarkan pasal 140 KUHP Federasi Rusia atas penolakan yang melanggar hukum dari seorang pejabat untuk menyediakan dokumen dan materi yang dikumpulkan dengan cara yang ditentukan secara langsung mempengaruhi hak dan kebebasan warga negara, atau memberikan warga negara dengan informasi palsu yang tidak lengkap atau sengaja jika tindakan ini disebabkan membahayakan hak dan kepentingan sah warga negara

Kasus tanggung jawab

Karena ini adalah dokumentasi medis utama yang mengesahkan fakta dan peristiwa yang penting dari sudut pandang hukum, undang-undang saat ini menyediakan tanggung jawab administratif dan pidana dalam kasus-kasus berikut:

  • pelanggaran aturan penyimpanan, rekrutmen, pendaftaran atau penggunaan dokumen arsip, dengan pengecualian kasus yang disediakan oleh pasal 13,25 dari Kode ini (pasal 13,20 Kode Etik Federasi Rusia tentang pelanggaran administratif);
  • pemalsuan resmi: membuat informasi resmi dalam dokumen resmi informasi palsu, serta melakukan koreksi terhadap dokumen yang ditentukan, mendistorsikan konten mereka yang sebenarnya, jika tindakan ini dilakukan dari tentara bayaran atau kepentingan pribadi lainnya (dengan tidak adanya bukti kejahatan, yang disediakan oleh ayat 1 artikel 292.1 ini Kode) (Art. 292 KUHP Federasi Rusia);
  • penculikan, perusakan, kerusakan atau penyembunyian dokumen resmi, perangko atau segel, yang dilakukan dari tentara bayaran atau kepentingan pribadi lainnya (bagian 1 dari pasal 325 KUHP Federasi Rusia);
  • pemalsuan bukti dalam kasus perdata oleh orang yang terlibat dalam kasus ini, atau wakilnya (Pasal 303 KUHP Federasi Rusia).

Juga, pengisian yang tidak tepat dari kartu rawat jalan dapat dikualifikasi oleh otoritas pengawas berdasarkan Pasal 14.1 atau 19.20 dari Kode Administrasi Federasi Rusia sebagai pelanggaran persyaratan perizinan dalam pelaksanaan kegiatan medis.

Sebagai kesimpulan, harus ditekankan bahwa manajemen kartu rawat jalan yang tidak memadai biasanya tidak memungkinkan organisasi medis untuk membuktikan posisinya di pengadilan dan memenangkan kasus. Namun - umur simpan kartu rawat jalan adalah 5 tahun. Baca lebih lanjut tentang periode penyimpanan catatan medis dan peraturan untuk penghancurannya di artikel kami yang lain, "Periode penyimpanan untuk catatan medis."

Buat janji:

Peraturan tentang penerbitan catatan pasien rawat jalan dan perwakilan hukum mereka!

KETENTUAN TENTANG PESANAN AKUISISI DAN DISTRIBUSI KARTU AMBULATOR (KARTU MEDIS PENDERITA AMBULASI) DAN DOKUMENTASI MEDIS LAINNYA YANG MENGANDUNG DATA KESEHATAN KESEHATAN PASIEN (PRIBADI)

Berdasarkan Hukum Federal Federasi Rusia tanggal 11/21/2011. No. 323-FZ "Tentang Prinsip Perlindungan Kesehatan Warga di Federasi Rusia" Art. 4 “Prinsip-Prinsip Dasar Perlindungan Kesehatan”, Pasal 13 “Kepatuhan dengan Rahasia Medis”, Pasal 22 “Informasi tentang Status Kesehatan” Pasal 54 “Hak Anak di Bawah Umur di Bidang Perlindungan Kesehatan”, Surat dari Kementerian Kesehatan dan Pengembangan Sosial Federasi Rusia No. 734 / MZ-14 tanggal 4 April 2005 "Pada prosedur untuk menyimpan kartu rawat jalan", Orde Kementerian Kesehatan dan Pembangunan Sosial Federasi Rusia 22 November 2004 No. 255 "Tentang Prosedur untuk Memberikan Perawatan Kesehatan Utama untuk Warga yang Memenuhi Syarat untuk Menerima Satu Set Layanan Sosial", Undang-undang Federal 27 Juli 2006 N 152-ФЗ "Pada data pribadi" (dengan perubahan dan penambahan)

6. Persyaratan oleh petugas medis dari kebijakan medis untuk mengeluarkan kartu rawat jalan adalah sah berdasarkan peraturan internal Lembaga Kesehatan Anggaran Negara “Poliklinik Anak No. 4”

Mengapa kartu rawat jalan di poliklinik tidak dibagikan

Seringkali ada kesalahpahaman antara pasien dan staf medis di registries di klinik: yang pertama prihatin tentang penolakan registri untuk mengeluarkan kartu rawat jalan di tangan mereka, dan yang terakhir lelah menjelaskan bahwa melarang penyimpanan dokumen medis asli di luar klinik bukan keputusan mereka sendiri.

Keluhan lain dari perwakilan hukum dari salah satu pasien, yang mengajukan banding ke klinik anak-anak, untuk mengambil kartu medis anak untuk kunjungan ke dokter di institusi lain dan ditolak. “Sebelumnya, saya bisa mengambil peta untuk membaca sejarah kasus,” kata wanita itu, “ketika saya mendaftar, dia akan menandatangani jurnal khusus.” Larangan penerbitan dokumen asli di registri menjelaskan keputusan Departemen Kesehatan RNO-Alania. Ibu ditawari untuk membuat salinan kartu medis, tetapi dia harus menunggu selama tiga hari.

Ketika ditanya mengapa fasilitas medis tidak mengeluarkan kartu di tangan mereka, klinik menanggapi dengan jelas: "Alasan penolakan adalah undang-undang Federasi Rusia di bidang perawatan kesehatan, dan karena itu keputusan Menteri Kesehatan RNO-Alania". Dan mereka menawarkan daftar undang-undang Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, yang, menurut administrasi poliklinik, akan menjawab semua pertanyaan.

Undang-undang pertama yang harus diketahui setiap pasien adalah “Tentang Prinsip Perlindungan Kesehatan Warga di Federasi Rusia” (21 November 2011 N 323-ФЗ). Menurut dokumen itu, setiap orang berhak untuk menerima informasi tentang keadaan kesehatannya, kehadiran penyakit, diagnosis yang mapan, prognosis perkembangan penyakit, hasil pemeriksaan medis dan metode perawatan medis.

Setiap orang berhak untuk menerima informasi tentang keadaan kesehatannya, kehadiran penyakit, diagnosis yang mapan, prognosis untuk perkembangan penyakit, hasil pemeriksaan medis dan metode penyediaan perawatan medis.

Ia juga mengatakan bahwa pasien atau perwakilan hukumnya memiliki hak untuk menerima dokumen medis yang mencerminkan keadaan kesehatan, salinan mereka dan ekstrak dari dokumen medis berdasarkan aplikasi tertulis. Oleh karena itu, jika Anda menolak ekstrak dari kartu medis atau salinannya, silakan merujuk ke Pasal 22 undang-undang.

Aturan untuk penyimpanan catatan pasien rawat jalan ditetapkan dalam urutan Kementerian Kesehatan dan Pembangunan Sosial Federasi Rusia 22 November 2004 N 255 "Pada prosedur untuk menyediakan perawatan kesehatan primer untuk warga negara yang memenuhi syarat untuk satu set layanan sosial." Menurut pesanan, kartu medis terkait dengan dokumen medis utama utama dan harus disimpan di resepsi: di klinik - di area dan di dalam area di jalan, rumah, apartemen; di rumah sakit distrik pusat dan stasiun ambulan pedesaan - oleh pemukiman dan alfabet.

Menurut pesanan, kartu medis terkait dengan dokumen medis utama utama dan harus disimpan di resepsi: di klinik - di area dan di dalam area di jalan, rumah, apartemen; di rumah sakit distrik pusat dan stasiun ambulan pedesaan - oleh pemukiman dan alfabet.

Setelah menolak memberi ibu catatan medis asli, staf registri benar. Kartu medis adalah milik klinik, itu adalah dokumen hukum dan keuangannya, yang mana institusi medis wajib pertahankan setelah kematian pasien selama 25 tahun. Selain itu, kepala dokter poliklinik secara pribadi bertanggung jawab atas keamanan dokumen medis, kondisi dan syarat penyimpanan mereka.

Meskipun perlu untuk menyimpan kartu rawat jalan di klinik, rumah sakit harus memberikan ekstrak dari kartu rawat jalan atau salinan kartu rawat jalan, untuk ini pasien harus menulis pernyataan yang ditujukan kepada kepala dokter klinik. Salinan atau ekstrak dibuat secara gratis. Membutuhkan uang - sekali lagi mengacu pada hukum "Atas dasar perlindungan kesehatan warga di Federasi Rusia." Anda akan menerima pernyataan atau salinan dalam tiga hari, setelah itu Anda dapat memverifikasi salinan dengan yang asli tanpa mengambil kartu dari lembaga medis.

Kartu Pasien Rawat Jalan

Setiap pasien berhak untuk menerima perawatan medis yang berkualitas, karena hak ini, antara lain, diabadikan dalam diri kita, pada warga Federasi Rusia, dalam Konstitusi (Pasal 41).

Kartu Pasien Rawat Jalan: Formulir Terpadu

Bentuk terpadu dari kartu pasien / pasien rawat jalan disetujui oleh Pesanan dari Departemen Kesehatan Rusia tanggal 15 Desember 2014 No. 834n "Atas persetujuan dari bentuk standar dokumentasi medis yang digunakan dalam organisasi medis yang menyediakan perawatan medis dalam kondisi rawat jalan dan prosedur untuk mengisi mereka" (selanjutnya - Orde No. 834). Perlu dicatat bahwa Ordo ini diberlakukan secara relatif baru-baru ini (9 Maret 2015), didahului oleh Orde No. 255 dari Kementerian Kesehatan dan Pembangunan Sosial Federasi Rusia tanggal 22 November 2004 “Tentang Prosedur untuk Memberikan Bantuan Medis dan Sanitasi Primer kepada Warga yang Memenuhi Syarat untuk Menerima Rekrutmen Layanan Sosial ”, di mana bentuk kartu pasien rawat jalan yang sebelumnya digunakan disetujui.

Dengan demikian, sebagai akibat dari pengadopsian undang-undang peraturan baru, bentuk-bentuk dokumentasi medis telah berubah.

Selain formulir yang disatukan yang ditetapkan oleh pesanan di atas dari Kementerian Kesehatan Rusia, formulir yang disetujui oleh Orde Kementerian Kesehatan Uni Soviet dari 04.10.1980 No. 1030 juga diterapkan (saat ini hanya digunakan karena tindakan hukum yang mengatur menggantikan beberapa bentuk yang ditetapkan olehnya) tidak diterima dan Departemen Kesehatan Rusia pesanan ini direkomendasikan untuk digunakan).

Jenis kartu rawat jalan

Berbicara tentang bentuk terpadu, penting untuk memperjelas bahwa konsep kartu pasien rawat jalan tidak terbatas secara eksklusif pada konsep bentuk terpadu dari kartu pasien rawat jalan. Organisasi-organisasi medis dari jenis tertentu memelihara bentuk khusus kartu rawat jalan mereka sendiri.

Dalam hal ini, kami mengutip sebagai contoh kartu-kartu khusus seperti: kartu kendali dari pengamatan keperawatan (formulir No. 030 / tahun), kartu sanatorium (formulir No. 072 / tahun), sanatorium dan kartu resor untuk anak-anak (formulir No. 076 / tahun), medis kartu pasien ortodontik (formulir No. 043-1 / y), formulir pendaftaran No. 030-1 / y-02 “Kartu yang meminta perawatan psikiatri (perawatan obat)” dan sejumlah lainnya.

Aturan dan prosedur untuk mengisi rekam medis pasien rawat jalan

Rekam medis Anda lebih dari satu set informasi, ini adalah riwayat medis Anda (peta tersebut mencerminkan sifat dari jalannya penyakit (cedera, keracunan), serta semua tindakan diagnostik dan terapeutik yang dilakukan oleh dokter yang hadir, dicatat dalam urutannya).

Itu sebabnya dokumen medis ini harus diselesaikan sesuai dengan aturan pengisian tertentu. Di sebagian besar tindakan hukum normatif yang mengandung bentuk pelaporan medis terpadu, poin pada urutan pengisian formulir akun kartu medis secara terpisah disorot. Misalnya, dalam urutan No. 834 untuk Formulir No. 025 / y "Kartu Medis untuk Pasien yang Menerima Perawatan Medis dalam Kondisi Rawat Jalan" (Lampiran No. 1 untuk pesanan tersebut), prosedur untuk mengisi formulir pendaftaran ini (Lampiran No. 2 untuk pesanan tersebut) ditetapkan.

Catatan pasien rawat jalan adalah catatan medis utama untuk organisasi medis, dan, sebagai dokumen tertulis, itu berfungsi sebagai dasar untuk munculnya, modifikasi, dan penghentian hubungan hukum antara pasien dan organisasi medis, antara organisasi medis dan perusahaan asuransi (serta secara umum, catatan medis kartu medis termasuk).

Kartu pasien rawat jalan diisi untuk setiap pasien yang pertama kali mengajukan permohonan untuk perawatan medis rawat jalan oleh dokter yang hadir (pekerja medis dengan pendidikan kejuruan menengah, yang bekerja sendiri, mengisi daftar pasien). Entri dalam kartu rawat jalan dibuat dalam bahasa Rusia, rapi, tanpa singkatan, semua koreksi yang diperlukan dalam kartu dilakukan segera, dikonfirmasi oleh tanda tangan dokter atau profesional medis lainnya mengisi kartu (dalam hal ini, adalah mungkin untuk mencatat nama-nama obat dalam bahasa Latin). Hanya satu kartu rawat jalan yang diletakkan pada setiap pasien, terlepas dari jumlah dokter yang hadir. Dengan demikian, kartu rawat jalan untuk pasien yang telah mengajukan permohonan untuk rawat jalan tidak disimpan di organisasi medis khusus atau subdivisi struktural mereka dalam bentuk standar No. 025 / y, karena ada bentuk lain dari akuntansi yang ditetapkan oleh hukum untuk mereka. Halaman judul kartu rawat jalan, di mana hal berikut harus ditunjukkan: nama lengkap dari organisasi medis sesuai dengan dokumen konstituennya, kode OGRN, nomor kartu - nomor kartu individu (ditetapkan oleh organisasi medis), diisi oleh petugas pencatat.

Hal yang sama berlaku untuk pertanyaan "tulisan tangan medis", serta segala macam mispieces, pembersih siram dan hal-hal lain. Organisasi medis yang terlibat dalam persidangan, perlu untuk memahami bahwa catatan medis berfungsi sebagai basis bukti yang sangat baik dalam proses peradilan, tetapi dengan kondisi yang tepat dan benar. Penyelesaian catatan medis yang tidak memadai sering membuat tidak mungkin baginya untuk menggunakan bukti yang disajikan kepadanya sesuai kebutuhan dan secara dramatis mengurangi peluang keberhasilannya dalam hasil kasus ini.

Struktur dan isi kartu pasien rawat jalan

Informasi mengenai struktur dan isi kartu pasien rawat jalan dapat diperoleh dari urutan yang sama No. 834. Seperti dokumen lainnya, kartu rawat jalan pasien memiliki halaman sampul. Selanjutnya, sesuai dengan formulir No. 025 / y dari susunan tersebut, catatan dari dokter spesialis masing-masing, data pengamatan medis dalam dinamika, tahap pasien epicrisis, konsultasi dengan kepala departemen, kesimpulan dari komisi medis, data observasi keperawatan, informasi tentang rawat inap, informasi tentang intervensi bedah (yang disebut operasi) pada pasien rawat jalan, informasi tentang hasil metode penelitian fungsional, dan, tentu saja, epikrisis akhir. Penting untuk dicatat bahwa peta tersebut secara hati-hati mencerminkan setiap tahap perawatan fungsional pasien, yang mengapa hal itu berakhir dalam sebuah epicrisis yang meringkas kasus pengobatan (pengobatan).

Rekam pasien rawat jalan: yang paling penting

Informed consent sukarela dari pasien untuk intervensi medis (selanjutnya - IDS)

merupakan alat yang sangat memungkinkan Anda untuk mengidentifikasi batas-batas kerjasama antara dokter dan pasien.

CID pada tahap saat ini dalam penyediaan perawatan medis tidak hanya merupakan prasyarat yang diperlukan untuk intervensi medis, tetapi juga termasuk salah satu bentuk utama dokumentasi medis, yang mengatur tindakan yang terkait dengan penyediaan perawatan medis. Selain itu, atas dasar CID dilakukan penelitian yang berkaitan dengan pendapat ahli. Kami juga ingat bahwa intervensi medis tidak dapat diberikan kepada pasien tanpa memperoleh informed consent sukarela dari dia atau perwakilan hukumnya (Pasal 20 UU Federal 21.11.2011 No. 323-ФЗ “Tentang Prinsip Perlindungan Kesehatan Warga di Federasi Rusia”).

Baris ini dalam bentuk baru dari kartu yang paling mungkin berarti kebutuhan untuk menunjukkan di dalamnya rincian IDS yang dibuat dengan pasien (nama, tanggal penerbitan). CID biasanya diterbitkan dalam bentuk terpisah secara tertulis untuk berbagai intervensi medis sesuai dengan persyaratan Pasal 20 UU Federal No. 323. Anda dapat membaca lebih lanjut tentang masalah ini di “Persetujuan pasien dan penolakan intervensi medis kami: aturan pendaftaran”.

Temuan kematian pasien

Dalam hal kematian pasien, tanggal dan penyebab kematian dicatat dalam rekam medis pasien rawat jalan pada saat yang sama dengan sertifikat kematian dikeluarkan. Penyebab kematian adalah penyakit atau cedera yang menyebabkan rantai proses menyakitkan yang menyebabkan kematian, atau keadaan kecelakaan atau tindakan kekerasan yang menyebabkan cedera fatal. Setelah pendaftaran data yang tepat, kartu pasien rawat jalan diserahkan ke arsip organisasi medis. Juga, dalam hal kematian pasien, epikrisis anumerta dibuat, yang mencerminkan semua penyakit, cedera, operasi, dan diagnosis akhir anumerta; Ini menunjukkan data sertifikat kematian medis, serta semua penyebab kematian yang tercatat di dalamnya.

Rekam lembar diagnosis pasien akhir (yang ditentukan)

Ini diisi oleh dokter dari semua spesialisasi untuk setiap penyakit tentang pasien yang diterapkan pada organisasi medis ini di tahun pelaporan (jika ada beberapa penyakit dan mereka tidak terkait satu sama lain, mereka juga dimasukkan pada lembar). Ketika dokter yang hadir pasien tidak dapat membuat diagnosis yang akurat ketika dia pertama kali berlaku, diagnosis yang dimaksudkan dicatat pada kartu, hanya tanggal kunjungan pertama yang dimasukkan pada lembar catatan untuk diagnosis yang diperbarui. Diagnosis cocok setelah diklarifikasi.

Lembar Laporan Dosis

Ini adalah dokumentasi tambahan untuk kartu rawat pasien pasien yang terkait dengan prosedur yang ditugaskan kepadanya dan dilakukan oleh dia dalam jangka waktu tertentu. Misalnya, dalam daftar beban dosis untuk pemeriksaan X-ray, jumlah radiasi sinar-X selama satu prosedur dan periode lintasannya direfleksikan.

Kesimpulan dari komisi medis dan kesimpulan dari konsultasi dokter

Sesuai dengan Pasal 48 Undang-Undang Federal 21.11.2011, No. 323-ФЗ “Tentang Prinsip Perlindungan Kesehatan Warga di Federasi Rusia”):

  • Komisi medis dibuat dalam organisasi medis untuk meningkatkan organisasi perawatan medis, pengambilan keputusan dalam kasus yang paling sulit dan konflik mengenai pencegahan, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi medis, penentuan kemampuan kerja warga dan kebugaran profesional dari kategori pekerja tertentu, penilaian kualitas, kewajaran dan keefektifan tindakan terapeutik dan diagnostik, termasuk resep obat, pemberian resep dan Pengobatan pengobatan untuk memperhitungkan data pasien dalam penyediaan obat-obatan, transplantasi (transplantasi) organ dan jaringan manusia, rehabilitasi medis, dan pengambilan keputusan tentang masalah medis lainnya.
  • Konsultasi dokter adalah pertemuan beberapa dokter dari satu atau beberapa spesialisasi, yang diadakan untuk menetapkan keadaan kesehatan pasien, diagnosis, menentukan prognosis dan taktik pemeriksaan dan pengobatan medis, dan menentukan kelayakan pengiriman ke departemen khusus dari organisasi medis atau organisasi medis lainnya.
  • Kesimpulan dari kedua komisi medis dan konsultasi dokter harus tercermin dalam kartu rawat jalan.

Kriteria untuk menilai kualitas perawatan medis terkait dengan pengelolaan catatan medis yang tepat:

Sehubungan dengan lingkup konsep yang lebih luas dari "kriteria untuk memberikan perawatan medis", yang juga memiliki konten yang cukup efisien secara keseluruhan, kami harus menyebutkan tindakan hukum peraturan sub-hukum yang lain - Urutan Kementerian Kesehatan 07.07.2015 № 422ан, yang menetapkan kriteria yang ditentukan.

Sesuai dengan klausul 3 dari perintah tersebut, kriteria berikut untuk memberikan perawatan medis secara rawat jalan ditetapkan: menyimpan catatan medis - kartu medis pasien yang menerima perawatan medis secara rawat jalan, yang juga termasuk mengisi semua bagian yang disediakan oleh kartu rawat jalan dan mengkonfirmasikan kehadiran wajib dari informasi persetujuan sukarela untuk intervensi medis. Selain manajemen yang tepat dari kartu pasien rawat jalan, kriteria ini juga termasuk melakukan pemeriksaan primer pasien, memproses hasil tidak hanya primer, tetapi juga pemeriksaan ulang pasien; dokumentasi diagnosis, termasuk semua tahap perkembangan penyakit; merumuskan rencana perawatan yang tepat dengan obat yang diresepkan; pendaftaran protokol keputusan komisi medis dari organisasi medis; melakukan pemeriksaan klinis dengan cara yang ditentukan. Mari kita tambahkan bahwa, mengingat kewajiban hukum dari suatu organisasi medis yang berkaitan dengan manajemen yang tepat dari kartu rawat jalan, semua kriteria di atas secara tidak langsung terkait dengan tugas ini, karena semua informasi yang berkaitan dengan proses pengobatan pasien harus dicatat dalam kartunya.

Nilai kartu pasien rawat jalan di persidangan

Catatan pasien rawat jalan adalah dasar untuk melakukan pemeriksaan medis forensik (selanjutnya disebut sebagai FMSE) di sejumlah kasus perdata (misalnya, untuk kompensasi untuk kesehatan) dan kasus pidana (misalnya, untuk menyebabkan bahaya serius atau kematian karena kelalaian). Adalah mungkin untuk melakukan FEM tanpa diperiksa atas dasar data lengkap tentang sifat cedera, perjalanan klinis mereka dan informasi lain yang terkandung dalam dokumen medis (paragraf 67 dari Prosedur untuk mengatur dan memproduksi pemeriksaan medis forensik di lembaga medis publik, disetujui dengan perintah Departemen Kesehatan dan Pembangunan Sosial 12.05.2010 346n) Tentu saja, selain informasi tentang pasien yang terdapat dalam kartu rawat jalannya, ada juga hasil penelitian tambahan yang dilakukan di luar organisasi medis, di mana kartu rawat jalan (misalnya, sinar-X atau hasil MRI) melekat pada pasien, yang dapat digunakan sebagai bukti dalam ini atau gugatan itu.

Kami juga mengingatkan Anda bahwa selama prosedur perhitungan medis, bukti pelaksanaannya secara keseluruhan akan persis data yang terkandung dalam kartu pasien rawat jalan. Selain itu, dengan kekuatan pembuktian, dokumentasi medis, termasuk catatan pasien rawat jalan, hampir merupakan bukti paling berat yang mendukung satu atau sisi lain dari proses peradilan.

Blanker.ru

Kamu di sini

Rekam medis pasien yang menerima perawatan medis rawat jalan. Formulir 025 / tahun

Rekam medis pasien yang menerima perawatan medis secara rawat jalan (Formulir 25 / tahun) adalah catatan medis utama, yang dimaksudkan untuk pendaftaran prosedur medis, diagnostik, rehabilitasi dan lainnya. Sebuah kartu dibuat langsung di klinik untuk setiap pasien yang diperiksa dan dirawat dalam kondisi rawat jalan.

Prinsip-prinsip utama dari kartu ini termasuk:

  • deskripsi kondisi pasien, prosedur diagnostik dan terapeutik, hasil perawatan, dll.;
  • menghormati kronologi kejadian;
  • deskripsi semua faktor fisik, sosial dan lainnya yang mempengaruhi pasien selama periode patologi;
  • kepatuhan dokter dengan aspek hukum, tugas, dan nilai dokumentasi;
  • rekomendasi kepada pasien setelah pemeriksaan atau akhir perawatan.

Rekam medis mencakup formulir informasi jangka panjang dan operasional. Lembar informasi jangka panjang pertama-tama harus ditempelkan pada kartu, mereka mencerminkan data paspor pasien, golongan darah dan faktor Rh, penyakit infeksi dan reaksi alergi. Lembar yang sama berisi data tentang diagnosis akhir, pemeriksaan preventif dan obat narkotika yang diresepkan. Bentuk-bentuk informasi operasional terdiri dari sisipan untuk merekam perawatan utama pasien kepada terapis GP lokal, ahli bedah, ahli jantung, ahli urologi, rheumatologist, oculist, ahli neuropatologi, dll. cabang, memasukkan semua kunjungan berulang.

Rekam medis pasien harus mencerminkan, atas dasar wajib, tanggal kunjungan pasien, hasil pemeriksaan, diagnosis, data pada resep yang ditentukan, dll. Kartu tersebut mencerminkan semua data tentang pelaksanaan pemeriksaan untuk cacat sementara.

Dalam rekam medis, semua analisis dan data survei, garis akhir perawatan rawat inap harus dilem.

Urutan penyimpanan, serta transfer dan pengembalian kartu medis pasien ke fasilitas kesehatan, diatur oleh perintah dari kepala dokter. Untuk pelanggaran kerahasiaan informasi, peraturan dan norma hukum pemeliharaan kartu medis, tindakan administratif diterapkan.


Artikel Sebelumnya

Diet untuk kanker

Artikel Berikutnya

Apa warna urin pada hepatitis?

Artikel Terkait Hepatitis