Kartu Pasien Rawat Jalan

Share Tweet Pin it

Setiap pasien berhak untuk menerima perawatan medis yang berkualitas, karena hak ini, antara lain, diabadikan dalam diri kita, pada warga Federasi Rusia, dalam Konstitusi (Pasal 41).

Kartu Pasien Rawat Jalan: Formulir Terpadu

Bentuk terpadu dari kartu pasien / pasien rawat jalan disetujui oleh Pesanan dari Departemen Kesehatan Rusia tanggal 15 Desember 2014 No. 834n "Atas persetujuan dari bentuk standar dokumentasi medis yang digunakan dalam organisasi medis yang menyediakan perawatan medis dalam kondisi rawat jalan dan prosedur untuk mengisi mereka" (selanjutnya - Orde No. 834). Perlu dicatat bahwa Ordo ini diberlakukan secara relatif baru-baru ini (9 Maret 2015), didahului oleh Orde No. 255 dari Kementerian Kesehatan dan Pembangunan Sosial Federasi Rusia tanggal 22 November 2004 “Tentang Prosedur untuk Memberikan Bantuan Medis dan Sanitasi Primer kepada Warga yang Memenuhi Syarat untuk Menerima Rekrutmen Layanan Sosial ”, di mana bentuk kartu pasien rawat jalan yang sebelumnya digunakan disetujui.

Dengan demikian, sebagai akibat dari pengadopsian undang-undang peraturan baru, bentuk-bentuk dokumentasi medis telah berubah.

Selain formulir yang disatukan yang ditetapkan oleh pesanan di atas dari Kementerian Kesehatan Rusia, formulir yang disetujui oleh Orde Kementerian Kesehatan Uni Soviet dari 04.10.1980 No. 1030 juga diterapkan (saat ini hanya digunakan karena tindakan hukum yang mengatur menggantikan beberapa bentuk yang ditetapkan olehnya) tidak diterima dan Departemen Kesehatan Rusia pesanan ini direkomendasikan untuk digunakan).

Jenis kartu rawat jalan

Berbicara tentang bentuk terpadu, penting untuk memperjelas bahwa konsep kartu pasien rawat jalan tidak terbatas secara eksklusif pada konsep bentuk terpadu dari kartu pasien rawat jalan. Organisasi-organisasi medis dari jenis tertentu memelihara bentuk khusus kartu rawat jalan mereka sendiri.

Dalam hal ini, kami mengutip sebagai contoh kartu-kartu khusus seperti: kartu kendali dari pengamatan keperawatan (formulir No. 030 / tahun), kartu sanatorium (formulir No. 072 / tahun), sanatorium dan kartu resor untuk anak-anak (formulir No. 076 / tahun), medis kartu pasien ortodontik (formulir No. 043-1 / y), formulir pendaftaran No. 030-1 / y-02 “Kartu yang meminta perawatan psikiatri (perawatan obat)” dan sejumlah lainnya.

Aturan dan prosedur untuk mengisi rekam medis pasien rawat jalan

Rekam medis Anda lebih dari satu set informasi, ini adalah riwayat medis Anda (peta tersebut mencerminkan sifat dari jalannya penyakit (cedera, keracunan), serta semua tindakan diagnostik dan terapeutik yang dilakukan oleh dokter yang hadir, dicatat dalam urutannya).

Itu sebabnya dokumen medis ini harus diselesaikan sesuai dengan aturan pengisian tertentu. Di sebagian besar tindakan hukum normatif yang mengandung bentuk pelaporan medis terpadu, poin pada urutan pengisian formulir akun kartu medis secara terpisah disorot. Misalnya, dalam urutan No. 834 untuk Formulir No. 025 / y "Kartu Medis untuk Pasien yang Menerima Perawatan Medis dalam Kondisi Rawat Jalan" (Lampiran No. 1 untuk pesanan tersebut), prosedur untuk mengisi formulir pendaftaran ini (Lampiran No. 2 untuk pesanan tersebut) ditetapkan.

Catatan pasien rawat jalan adalah catatan medis utama untuk organisasi medis, dan, sebagai dokumen tertulis, itu berfungsi sebagai dasar untuk munculnya, modifikasi, dan penghentian hubungan hukum antara pasien dan organisasi medis, antara organisasi medis dan perusahaan asuransi (serta secara umum, catatan medis kartu medis termasuk).

Kartu pasien rawat jalan diisi untuk setiap pasien yang pertama kali mengajukan permohonan untuk perawatan medis rawat jalan oleh dokter yang hadir (pekerja medis dengan pendidikan kejuruan menengah, yang bekerja sendiri, mengisi daftar pasien). Entri dalam kartu rawat jalan dibuat dalam bahasa Rusia, rapi, tanpa singkatan, semua koreksi yang diperlukan dalam kartu dilakukan segera, dikonfirmasi oleh tanda tangan dokter atau profesional medis lainnya mengisi kartu (dalam hal ini, adalah mungkin untuk mencatat nama-nama obat dalam bahasa Latin). Hanya satu kartu rawat jalan yang diletakkan pada setiap pasien, terlepas dari jumlah dokter yang hadir. Dengan demikian, kartu rawat jalan untuk pasien yang telah mengajukan permohonan untuk rawat jalan tidak disimpan di organisasi medis khusus atau subdivisi struktural mereka dalam bentuk standar No. 025 / y, karena ada bentuk lain dari akuntansi yang ditetapkan oleh hukum untuk mereka. Halaman judul kartu rawat jalan, di mana hal berikut harus ditunjukkan: nama lengkap dari organisasi medis sesuai dengan dokumen konstituennya, kode OGRN, nomor kartu - nomor kartu individu (ditetapkan oleh organisasi medis), diisi oleh petugas pencatat.

Hal yang sama berlaku untuk pertanyaan "tulisan tangan medis", serta segala macam mispieces, pembersih siram dan hal-hal lain. Organisasi medis yang terlibat dalam persidangan, perlu untuk memahami bahwa catatan medis berfungsi sebagai basis bukti yang sangat baik dalam proses peradilan, tetapi dengan kondisi yang tepat dan benar. Penyelesaian catatan medis yang tidak memadai sering membuat tidak mungkin baginya untuk menggunakan bukti yang disajikan kepadanya sesuai kebutuhan dan secara dramatis mengurangi peluang keberhasilannya dalam hasil kasus ini.

Struktur dan isi kartu pasien rawat jalan

Informasi mengenai struktur dan isi kartu pasien rawat jalan dapat diperoleh dari urutan yang sama No. 834. Seperti dokumen lainnya, kartu rawat jalan pasien memiliki halaman sampul. Selanjutnya, sesuai dengan formulir No. 025 / y dari susunan tersebut, catatan dari dokter spesialis masing-masing, data pengamatan medis dalam dinamika, tahap pasien epicrisis, konsultasi dengan kepala departemen, kesimpulan dari komisi medis, data observasi keperawatan, informasi tentang rawat inap, informasi tentang intervensi bedah (yang disebut operasi) pada pasien rawat jalan, informasi tentang hasil metode penelitian fungsional, dan, tentu saja, epikrisis akhir. Penting untuk dicatat bahwa peta tersebut secara hati-hati mencerminkan setiap tahap perawatan fungsional pasien, yang mengapa hal itu berakhir dalam sebuah epicrisis yang meringkas kasus pengobatan (pengobatan).

Rekam pasien rawat jalan: yang paling penting

Informed consent sukarela dari pasien untuk intervensi medis (selanjutnya - IDS)

merupakan alat yang sangat memungkinkan Anda untuk mengidentifikasi batas-batas kerjasama antara dokter dan pasien.

CID pada tahap saat ini dalam penyediaan perawatan medis tidak hanya merupakan prasyarat yang diperlukan untuk intervensi medis, tetapi juga termasuk salah satu bentuk utama dokumentasi medis, yang mengatur tindakan yang terkait dengan penyediaan perawatan medis. Selain itu, atas dasar CID dilakukan penelitian yang berkaitan dengan pendapat ahli. Kami juga ingat bahwa intervensi medis tidak dapat diberikan kepada pasien tanpa memperoleh informed consent sukarela dari dia atau perwakilan hukumnya (Pasal 20 UU Federal 21.11.2011 No. 323-ФЗ “Tentang Prinsip Perlindungan Kesehatan Warga di Federasi Rusia”).

Baris ini dalam bentuk baru dari kartu yang paling mungkin berarti kebutuhan untuk menunjukkan di dalamnya rincian IDS yang dibuat dengan pasien (nama, tanggal penerbitan). CID biasanya diterbitkan dalam bentuk terpisah secara tertulis untuk berbagai intervensi medis sesuai dengan persyaratan Pasal 20 UU Federal No. 323. Anda dapat membaca lebih lanjut tentang masalah ini di “Persetujuan pasien dan penolakan intervensi medis kami: aturan pendaftaran”.

Temuan kematian pasien

Dalam hal kematian pasien, tanggal dan penyebab kematian dicatat dalam rekam medis pasien rawat jalan pada saat yang sama dengan sertifikat kematian dikeluarkan. Penyebab kematian adalah penyakit atau cedera yang menyebabkan rantai proses menyakitkan yang menyebabkan kematian, atau keadaan kecelakaan atau tindakan kekerasan yang menyebabkan cedera fatal. Setelah pendaftaran data yang tepat, kartu pasien rawat jalan diserahkan ke arsip organisasi medis. Juga, dalam hal kematian pasien, epikrisis anumerta dibuat, yang mencerminkan semua penyakit, cedera, operasi, dan diagnosis akhir anumerta; Ini menunjukkan data sertifikat kematian medis, serta semua penyebab kematian yang tercatat di dalamnya.

Rekam lembar diagnosis pasien akhir (yang ditentukan)

Ini diisi oleh dokter dari semua spesialisasi untuk setiap penyakit tentang pasien yang diterapkan pada organisasi medis ini di tahun pelaporan (jika ada beberapa penyakit dan mereka tidak terkait satu sama lain, mereka juga dimasukkan pada lembar). Ketika dokter yang hadir pasien tidak dapat membuat diagnosis yang akurat ketika dia pertama kali berlaku, diagnosis yang dimaksudkan dicatat pada kartu, hanya tanggal kunjungan pertama yang dimasukkan pada lembar catatan untuk diagnosis yang diperbarui. Diagnosis cocok setelah diklarifikasi.

Lembar Laporan Dosis

Ini adalah dokumentasi tambahan untuk kartu rawat pasien pasien yang terkait dengan prosedur yang ditugaskan kepadanya dan dilakukan oleh dia dalam jangka waktu tertentu. Misalnya, dalam daftar beban dosis untuk pemeriksaan X-ray, jumlah radiasi sinar-X selama satu prosedur dan periode lintasannya direfleksikan.

Kesimpulan dari komisi medis dan kesimpulan dari konsultasi dokter

Sesuai dengan Pasal 48 Undang-Undang Federal 21.11.2011, No. 323-ФЗ “Tentang Prinsip Perlindungan Kesehatan Warga di Federasi Rusia”):

  • Komisi medis dibuat dalam organisasi medis untuk meningkatkan organisasi perawatan medis, pengambilan keputusan dalam kasus yang paling sulit dan konflik mengenai pencegahan, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi medis, penentuan kemampuan kerja warga dan kebugaran profesional dari kategori pekerja tertentu, penilaian kualitas, kewajaran dan keefektifan tindakan terapeutik dan diagnostik, termasuk resep obat, pemberian resep dan Pengobatan pengobatan untuk memperhitungkan data pasien dalam penyediaan obat-obatan, transplantasi (transplantasi) organ dan jaringan manusia, rehabilitasi medis, dan pengambilan keputusan tentang masalah medis lainnya.
  • Konsultasi dokter adalah pertemuan beberapa dokter dari satu atau beberapa spesialisasi, yang diadakan untuk menetapkan keadaan kesehatan pasien, diagnosis, menentukan prognosis dan taktik pemeriksaan dan pengobatan medis, dan menentukan kelayakan pengiriman ke departemen khusus dari organisasi medis atau organisasi medis lainnya.
  • Kesimpulan dari kedua komisi medis dan konsultasi dokter harus tercermin dalam kartu rawat jalan.

Kriteria untuk menilai kualitas perawatan medis terkait dengan pengelolaan catatan medis yang tepat:

Sehubungan dengan lingkup konsep yang lebih luas dari "kriteria untuk memberikan perawatan medis", yang juga memiliki konten yang cukup efisien secara keseluruhan, kami harus menyebutkan tindakan hukum peraturan sub-hukum yang lain - Urutan Kementerian Kesehatan 07.07.2015 № 422ан, yang menetapkan kriteria yang ditentukan.

Sesuai dengan klausul 3 dari perintah tersebut, kriteria berikut untuk memberikan perawatan medis secara rawat jalan ditetapkan: menyimpan catatan medis - kartu medis pasien yang menerima perawatan medis secara rawat jalan, yang juga termasuk mengisi semua bagian yang disediakan oleh kartu rawat jalan dan mengkonfirmasikan kehadiran wajib dari informasi persetujuan sukarela untuk intervensi medis. Selain manajemen yang tepat dari kartu pasien rawat jalan, kriteria ini juga termasuk melakukan pemeriksaan primer pasien, memproses hasil tidak hanya primer, tetapi juga pemeriksaan ulang pasien; dokumentasi diagnosis, termasuk semua tahap perkembangan penyakit; merumuskan rencana perawatan yang tepat dengan obat yang diresepkan; pendaftaran protokol keputusan komisi medis dari organisasi medis; melakukan pemeriksaan klinis dengan cara yang ditentukan. Mari kita tambahkan bahwa, mengingat kewajiban hukum dari suatu organisasi medis yang berkaitan dengan manajemen yang tepat dari kartu rawat jalan, semua kriteria di atas secara tidak langsung terkait dengan tugas ini, karena semua informasi yang berkaitan dengan proses pengobatan pasien harus dicatat dalam kartunya.

Nilai kartu pasien rawat jalan di persidangan

Catatan pasien rawat jalan adalah dasar untuk melakukan pemeriksaan medis forensik (selanjutnya disebut sebagai FMSE) di sejumlah kasus perdata (misalnya, untuk kompensasi untuk kesehatan) dan kasus pidana (misalnya, untuk menyebabkan bahaya serius atau kematian karena kelalaian). Adalah mungkin untuk melakukan FEM tanpa diperiksa atas dasar data lengkap tentang sifat cedera, perjalanan klinis mereka dan informasi lain yang terkandung dalam dokumen medis (paragraf 67 dari Prosedur untuk mengatur dan memproduksi pemeriksaan medis forensik di lembaga medis publik, disetujui dengan perintah Departemen Kesehatan dan Pembangunan Sosial 12.05.2010 346n) Tentu saja, selain informasi tentang pasien yang terdapat dalam kartu rawat jalannya, ada juga hasil penelitian tambahan yang dilakukan di luar organisasi medis, di mana kartu rawat jalan (misalnya, sinar-X atau hasil MRI) melekat pada pasien, yang dapat digunakan sebagai bukti dalam ini atau gugatan itu.

Kami juga mengingatkan Anda bahwa selama prosedur perhitungan medis, bukti pelaksanaannya secara keseluruhan akan persis data yang terkandung dalam kartu pasien rawat jalan. Selain itu, dengan kekuatan pembuktian, dokumentasi medis, termasuk catatan pasien rawat jalan, hampir merupakan bukti paling berat yang mendukung satu atau sisi lain dari proses peradilan.

/ Dokumen ke kantor 2003 / Petunjuk untuk menyelesaikan kartu medis untuk ambulans pasien

dan pengembangan sosial

tertanggal 11/22/2004 N 255

PADA MENGISI FORMULIR AKUNTANSI N025 / U-04

"KARTU MEDIS PENDERITA AMBULATORIUM"

The "rekam medis rawat jalan" (selanjutnya disebut sebagai Kartu) adalah dokumen medis utama utama pasien yang dirawat sebagai pasien rawat jalan atau di rumah, dan diisi pada semua pasien pada permintaan pertama untuk bantuan medis di lembaga medis ini.

Untuk setiap pasien di klinik satu Kartu Medis dipertahankan, terlepas dari apakah itu dirawat oleh satu atau beberapa dokter.

Kartu dipelihara di semua institusi yang melaksanakan pendaftaran rawat jalan, umum dan khusus, perkotaan dan pedesaan, termasuk stasiun pertolongan pertama (selanjutnya disebut sebagai FAP), pos asisten medis dan medis, Peta terletak di registri sesuai dengan prinsip distrik, Peta warga yang memenuhi syarat untuk perekrutan layanan sosial ditandai dengan huruf "L".

Halaman judul Kartu diisi di registri lembaga medis ketika pasien pertama mencari bantuan medis (konsultasi).

Nama lengkap dari institusi medis ditempelkan pada halaman judul Kartu sesuai dengan dokumen registrasi dan kode OGRN.

Nomor Kartu dimasukkan - nomor individual dari akun Kartu yang ditetapkan oleh institusi medis.

Sejalan 1 "Asuransi organisasi medis" nama perusahaan asuransi yang mengeluarkan polis asuransi kesehatan OMS ditunjukkan.

Baris 2 sesuai dengan nomor polis asuransi kesehatan OMS sesuai dengan bentuk kebijakan yang diajukan.

Pada baris 3, kode tunjangan ditempelkan.

Pada Baris 4, nomor asuransi dari akun pribadi individu (SNILS) dari seorang warga negara dalam Dana Pensiun Federasi Rusia, yang dibentuk dalam Daftar Federal orang yang memenuhi syarat untuk bantuan sosial negara dalam bentuk satu set layanan sosial (Hukum Federal 17.07.1999 N 178-FZ "O bantuan sosial negara "; Undang-undang yang Dikumpulkan dari Federasi Rusia, 2004, N35, Art. 3607).

Nama terakhir, nama depan, patronymic warga negara, jenis kelaminnya, tanggal lahir, alamat tempat tinggal permanen di Federasi Rusia harus diisi sesuai dengan dokumen identitas.

Jika warga negara tidak memiliki tempat tinggal permanen di Federasi Rusia, alamat pendaftaran di tempat tinggal akan ditunjukkan.

Nomor telepon (rumah dan kantor) dicatat dari kata-kata pasien.

Dalam baris 13 "Dokumen yang menyatakan hak atas keamanan preferensial (nama, nomor, seri, tanggal, yang dikeluarkan oleh siapa)" dan 14 "Cacat" harus dimasukkan pada dokumen yang diserahkan.

Sejalan 14 cocok dengan kelompok kecacatan yang hadir pada pasien.

Sejalan 15, tanda dibuat tentang tempat kerja, posisi. Jika alamat atau tempat kerja berubah, paragraf 16 terisi.

Selanjutnya, kartu diisi oleh seorang profesional medis (dokter lokal, dokter spesialis, asisten medis di stasiun pertolongan pertama, dokter umum) yang melakukan pemantauan pasien.

Tabel paragraf 17 "Penyakit-penyakit yang menjadi subyek pengamatan kepabeanan" menunjukkan penyakit-penyakit yang menjadi subyek pengamatan dokter di lembaga medis ini, dengan tanggal pementasan dan deregistrasi, posisi dan tanda tangan dokter yang melakukan pemeriksaan gigi pasien.

Entri dalam tabel ini dibuat berdasarkan "Checklist Lanjutan" (formulir akuntansi N 030 / y-04).

Jalur 18 diisi sesuai dengan hasil studi laboratorium.

Garis 19 diisi sesuai dengan catatan medis dari intoleransi obat yang teridentifikasi atau menurut pasien.

Dalam kasus rawat inap pasien di rumah sakit, dikombinasikan dengan klinik, kartu dipindahkan ke rumah sakit dan disimpan dalam kartu medis pasien rawat inap. Setelah pasien keluar dari rumah sakit atau kematiannya, kartu medis pasien rawat jalan dengan epikrisis dokter yang hadir di rumah sakit kembali ke poliklinik.

Dalam hal kematian pasien, bersamaan dengan dikeluarkannya sertifikat kematian medis, catatan tanggal dan penyebab kematian dibuat dalam kartu.

Rekam medis dari almarhum dikeluarkan dari file kartu yang ada dan dipindahkan ke arsip institusi medis, di mana mereka disimpan selama 25 tahun.

Seorang pasien mungkin di bawah pengamatan untuk penyakit yang sama di beberapa spesialis (misalnya, dalam kasus ulkus peptikum, kolesistitis kronis di terapis dan ahli bedah), dalam tabel paragraf 17 penyakit ini dicatat sekali oleh spesialis yang pertama membawanya di bawah pengawasan klinis. Jika pasien diamati untuk beberapa penyakit yang tidak berhubungan secara etiologi dalam satu atau beberapa spesialis, maka masing-masing ditempatkan pada halaman judul.

Jika pasien mengubah sifat penyakit (misalnya, penyakit jantung koroner bergabung dengan penyakit hipertensi), maka diagnosis baru diambil di atas meja di halaman depan tanpa tanggal pendaftaran, dan catatan lama dicoret.

Perhatian khusus harus diberikan pada entri pada lembar diagnosis akhir (yang ditentukan), di mana dokter dari semua spesialisasi mencatat diagnosis yang dilakukan selama kunjungan pertama ke klinik dan untuk bantuan rumah di tahun kalender yang diberikan, terlepas dari kapan diagnosis dibuat: selama kunjungan pertama atau berikutnya atau di tahun-tahun sebelumnya.

Dalam kasus di mana dokter tidak dapat membuat diagnosis yang akurat ketika pertama kali mengunjungi pasien, diagnosis yang diajukan dicatat pada halaman pengamatan saat ini, dan hanya tanggal kunjungan pertama yang dimasukkan pada lembar catatan untuk diagnosis yang diperbarui. Diagnosis cocok setelah diklarifikasi.

Dalam kasus ketika diagnosis dibuat dan dicatat pada "lembar" diganti dengan yang lain, diagnosis "salah" dicoret dan diagnosis baru dimasukkan tanpa mengubah tanggal banding pertama.

Jika seorang pasien secara simultan atau berturut-turut menemukan beberapa penyakit yang secara etiologi tidak berhubungan satu sama lain, maka semuanya dimasukkan ke dalam “daftar”. Dalam kasus transisi penyakit dari satu tahap ke tahap lainnya (dengan hipertensi, dll.), Diagnosis yang tercatat diulangi lagi, menunjukkan tahap baru.

Jika suatu penyakit dideteksi ketika seorang pasien dirawat, tentang mana pasien belum diterapkan ke institusi medis sebelumnya, maka penyakit seperti itu dianggap terdeteksi untuk pertama kalinya dan ditandai pada "sheet" dengan tanda "+" (plus).

Penyakit yang dapat terjadi pada satu orang lagi beberapa kali (angina, peradangan akut pada saluran pernapasan bagian atas, abses, cedera, dll.), Setiap kali dengan kejadian baru dianggap untuk pertama kalinya diidentifikasi dan ditandai pada tanda "lembar" "+" (plus ).

Semua entri lain dalam catatan medis dibuat oleh dokter yang hadir dengan cara yang ditentukan, dalam urutan pengamatan saat ini.

Konsultasi spesialis, komisi medis, dll juga dicatat di sini.

Rekam medis pasien rawat jalan, riwayat perkembangan anak disimpan dalam registri: di poliklinik - oleh stasiun dan di dalam area di sepanjang jalan, rumah, apartemen; di rumah sakit distrik pusat dan stasiun ambulan pedesaan - oleh pemukiman dan alfabet.

Kartu Pasien Rawat Jalan

Dalam pekerjaan dokter rawat jalan, kelengkapan dan kebenaran mengisi kartu rawat jalan pasien sangat penting, karena berfungsi sebagai bukti di pengadilan ketika mempertimbangkan kedua kasus perdata dan pidana, adalah dasar untuk melakukan pemeriksaan medis forensik, berfungsi sebagai dasar untuk pembayaran layanan medis yang diberikan; perhitungan pembayaran, pemeriksaan medis dan ekonomi, kontrol medis dan ekonomi dan pemeriksaan kualitas perawatan medis di bawah kontrak asuransi kesehatan wajib.

Undang-Undang Federal 21.11.2011 No. 323-ФЗ "Atas dasar perlindungan kesehatan masyarakat di Federasi Rusia" tidak mengandung konsep dokumentasi medis. Dalam Ensiklopedia Medis, dokumentasi medis mengacu pada sistem dokumen bentuk yang ditetapkan, dimaksudkan untuk merekam data dari tindakan medis, diagnostik, pencegahan, sanitasi dan higienis dan lainnya, serta untuk kompilasi dan analisis mereka. Dokumentasi medis adalah akuntansi dan pelaporan, serta akuntansi dan penyelesaian. Dalam catatan medis berisi deskripsi kondisi pasien, diagnosisnya, rekomendasi medis dan diagnostik. Kartu rawat jalan mungkin merupakan catatan medis utama utama. Informasi tambahan yang menarik tercermin dalam artikel kami yang lain: "Dokumentasi medis: status dan jenis" dan "Akuntansi, penyimpanan dan pelaksanaan dokumentasi medis".

Bentuk baru kartu rawat jalan

Pada Maret 2015, sebuah orde baru mulai beroperasi, mengatur bentuk standar catatan medis yang digunakan dalam pengaturan rawat jalan dan prosedur pengisiannya. Ini adalah langkah signifikan dalam arah rekam medis elektronik, karena standar terpadu untuk registrasi catatan diletakkan, yang akan memastikan kesinambungan antara organisasi medis. Ini adalah Orde baru dari Departemen Kesehatan Rusia tanggal 15 Desember 2014 No. 834n "Pada persetujuan dari bentuk terpadu dari dokumentasi medis yang digunakan dalam kondisi rawat jalan dan prosedur untuk mengisi mereka" yang disetujui: Formulir No. 025 / y "Kartu medis pasien yang menerima perawatan medis dalam kondisi rawat jalan", prosedur untuk mengisi formulir pendaftaran No. 025 / y "Kartu medis pasien yang menerima perawatan medis rawat jalan", serta paspor pasien yang menerima perawatan rawat jalan dan prosedur untuk mengisinya. Dokumen ini mendefinisikan bahwa "Formulir Akuntansi No. 025 / y" Kartu Medis dari Pasien yang Menerima Perawatan Medis dalam Kondisi Rawat Jalan "(selanjutnya disebut sebagai Kartu) adalah catatan medis utama dari sebuah organisasi medis (organisasi lain) yang menyediakan perawatan medis dalam kondisi pasien rawat jalan untuk populasi orang dewasa (selanjutnya - organisasi medis) ". Ketika membandingkan dengan formulir akuntansi yang saat ini dibatalkan disetujui oleh Orde Kementerian Kesehatan dan Pembangunan Sosial Federasi Rusia 22 November 2004 No. 255 "Pada prosedur untuk menyediakan perawatan kesehatan primer untuk warga negara yang memenuhi syarat untuk menerima satu set layanan sosial (sebagaimana telah diubah dan ditambah) ", Bentuk kartu telah berubah secara signifikan, itu menjadi lebih berarti, poin dan sub-paragraf harus ditentukan, yang harus diisi. Sebelumnya, bentuk banyak catatan tetap pada kebijaksanaan dokter. Selain itu, menjadi wajib untuk menyelesaikan konsultasi dengan cara yang ditentukan dengan konsultasi dokter spesialis, kepala departemen, informasi tentang pertemuan komisi medis, mengambil paparan sinar X, membuat diagnosis menggunakan ICD-10, prosedur untuk mendapatkan pengamatan pasien.

Dalam organisasi medis khusus atau subdivisi struktural mereka sesuai dengan profil: onkologi, phthisiology, psikiatri, psikiatri-narcology, dermatologi, kedokteran gigi dan ortodonti, dan sejumlah orang lain mengisi formulir pendaftaran kartu rawat jalan mereka. Sebagai contoh: Formulir No. 043-1 / y "Kartu Medis dari seorang Pasien Ortodontik", formulir No. 030 / y "Kartu Kontrol Observasi Klinis", disetujui oleh urutan yang sama, formulir pendaftaran No. 030-1 / y-02 "Kartu melamar untuk psikiatri (narcological ) dengan bantuan ", disetujui oleh Departemen Kesehatan Federasi Rusia No. 420 tanggal 31 Desember 2002," Formulir sisipan di kartu medis pasien rawat jalan (pasien rawat inap) ketika menggunakan teknologi reproduksi yang dibantu ", disetujui oleh Orde Kementerian Kesehatan Rusia No. 107n tanggal 30 Agustus 2012, dll.

Prosedur pengisian kartu pasien

Halaman judul diisi di penerimaan ketika pasien pertama kali menghubungi organisasi medis. Rekaman berikutnya disimpan secara eksklusif oleh dokter, pekerja medis dengan pendidikan kedokteran sekunder, memimpin penerimaan independen, mengisi daftar pasien yang menerima perawatan medis dalam pengaturan rawat jalan. Kartu warga yang berhak menerima satu set layanan sosial ditandai dengan "L" (di sebelah nomor Kartu). Peta ini mencerminkan sifat perjalanan penyakit (cedera, keracunan), serta semua tindakan diagnostik dan terapeutik yang dilakukan oleh dokter yang hadir, dicatat dalam urutannya. Kartu diisi untuk setiap kunjungan pasien. Ini dilakukan dengan mengisi bagian yang relevan. Rekaman dibuat dalam bahasa Rusia, rapi, tanpa singkatan, semua koreksi yang perlu dilakukan segera, dikonfirmasi oleh tanda tangan dokter yang mengisi Kartu. Anda dapat menulis nama-nama obat dalam bahasa Latin.

Ketika mengisi halaman judul, dokumen identitas digunakan, yaitu: untuk warga Rusia - paspor seorang warga negara Federasi Rusia, untuk pelaut kapal dagang - kartu identitas pelaut, untuk seorang prajurit Federasi Rusia - kartu identitas seorang prajurit Federasi Rusia, untuk warga negara asing - paspor atau dokumen lain yang diakui sebagai sertifikasi seseorang sesuai dengan perjanjian internasional Federasi Rusia, untuk pengungsi - sertifikat pertimbangan aplikasi atau sertifikat seorang pengungsi, untuk orang tanpa negara - izin untuk tinggal sementara yaitu, residensi, dokumen, sertifikat yang diakui sebagai wajah dari orang tanpa kewarganegaraan sesuai dengan perjanjian internasional dari Federasi Rusia.

Tempat kerja dan posisi diindikasikan sesuai dengan pasien.

Mengisi barang-barang yang tersisa biasanya tidak sulit karena ada permintaan teks tentang tujuan mereka.

Rekam Medis Elektronik

Untuk memfasilitasi interaksi antara spesialis, organisasi medis, untuk memastikan kesinambungan dalam pemeriksaan dan perawatan, untuk memberikan kesempatan bertukar pengalaman dirancang kartu medis elektronik. Proyek percontohan untuk pengembangan dan pengujiannya saat ini sedang berlangsung. Status rekam medis elektronik sebagai dokumen tunggal belum ditetapkan oleh hukum. Dalam dokumen digunakan media kertas.

Layanan elektronik baru ini dirancang untuk menyediakan penyimpanan reguler (termasuk arsip) dan memberikan pengguna resmi, layanan perangkat lunak dan aplikasi dengan akses on-line ke dokumen dan informasi medis elektronik standar sebagai bagian dari rekam medis elektronik terpadu.

Rekam medis elektronik terpadu mengumpulkan informasi medis yang diperoleh dari organisasi medis dari semua tingkatan dan disediakan oleh organisasi-organisasi ini untuk pelestarian di dalamnya.

Sumber data untuk rekam medis elektronik terpadu adalah sistem informasi medis dari rekam medis elektronik terpadu dari organisasi medis yang mendukung pengelolaan rekam medis elektronik pasien, yang berisi data dan informasi demografi yang dipersonalisasi tentang kesehatan warga, rencana perawatan, janji dan hasil medis, diagnostik, pencegahan, rehabilitasi, kegiatan sanitasi dan higienis dan lainnya.

Selain dokumen medis, rekam medis elektronik terpadu berisi riwayat integral dari kehidupan pasien, termasuk demografi dan informasi penting, data permintaan, rawat inap, intervensi bedah, vaksinasi, penyakit yang signifikan secara sosial, kecacatan, dan informasi yang diatur lainnya.

Untuk memastikan perlindungan data pribadi dari akses yang tidak sah dan integritas data yang dikirimkan, dokumen yang termasuk dalam rekam medis elektronik terpadu mengandung tanda tangan elektronik dari pekerja medis dan / atau (tergantung pada peraturan) organisasi medis yang menyerahkan dokumen medis untuk digunakan dalam rekam medis elektronik terpadu.

Pengguna Sistem adalah:

  • organisasi medis, dokter (termasuk praktisi swasta) dan pekerja medis lainnya yang berkewajiban untuk mengamati kerahasiaan medis dan menggunakan informasi medis dari kartu medis elektronik terpadu untuk kepentingan mendiagnosis, merawat atau mencegah pasien (subjek kartu medis elektronik terpadu);
  • subyek dari rekam medis elektronik terpadu, memiliki akses hanya ke rekam medis elektronik terpadu mereka;
  • orang dan organisasi lain yang dapat diberikan informasi impersonal atau agregat untuk tujuan pekerjaan ilmiah atau pendidikan, analisis atau perencanaan kegiatan perawatan kesehatan.

Identifikasi dan otentikasi pengguna sistem informasi dilakukan menggunakan sarana tanda tangan elektronik yang memenuhi syarat yang beroperasi dalam kerangka Common Trust Space. Informasi dalam bagian ini diambil dari situs web Kementerian Kesehatan Federasi Rusia http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/13/perechen-gosudarstvennyh-informatsionnyh-sistem

Kriteria kualitas untuk mengisi kartu rawat jalan

Legislator tidak mengatur konten spesifik dari setiap catatan medis. Mereka harus konsisten, logis dan bijaksana. Untuk menghindari "keluhan" dari otoritas pengawas, keluhan pasien sepenuhnya ditunjukkan, menggunakan semua karakteristik, menjelaskan perjalanan penyakit dari saat penampilan mereka ke kunjungan, menentukan fitur kehidupan yang berkontribusi terhadap penyakit, kondisi umum pasien dan terutama dengan hati-hati keadaan area penyakit. Diagnosis ditegakkan sesuai dengan Klasifikasi Internasional Penyakit (ICD-10), komplikasinya dan penyakit terkait diindikasikan. Rekaman janji (penelitian, konseling), obat-obatan, fisioterapi, menandai penerbitan sertifikat cacat, sertifikat dan resep preferensial. Pemeriksaan dan pengobatan harus memenuhi standar perawatan medis untuk penyakit ini, disetujui oleh Kementerian Kesehatan Federasi Rusia sesuai dengan Art. 37 UU Federal 21.11.2011 No. 323-ФЗ "Atas dasar perlindungan kesehatan warga di Federasi Rusia", rekomendasi klinis (protokol pengobatan) pada penyediaan perawatan medis yang dikembangkan dan disetujui oleh organisasi nirlaba profesional medis (bagian 2 dari pasal 76 UU Federal 21 November 2011 No. 323-FZ “Pada Dasar-dasar Perlindungan Kesehatan Warga di Federasi Rusia”), memenuhi kriteria kualitas untuk mengisi dokumentasi medis yang disetujui oleh Orde Kementerian Kesehatan Federasi Rusia pada 7 Juli 2015 No. 422an "Atas persetujuan kriteria untuk menilai kualitas perawatan medis" (dari 1 Juli 2017, kriteria baru untuk menilai kualitas perawatan medis, disetujui oleh Orde Kementerian Kesehatan Rusia tanggal 15 Juli 2016 No. 520n, akan berlaku. Untuk lebih jelasnya, baca artikel “ Kriteria untuk menilai kualitas perawatan medis ").

Yaitu: semua bagian yang disediakan oleh kartu rawat jalan harus diisi sebagai dokumen terpisah, harus ada informasi tentang ketersediaan informed consent sukarela untuk intervensi medis, serta penolakan dari mereka, informasi tentang rencana pemeriksaan dan pengobatan pasien, dengan mempertimbangkan diagnosis klinis, kondisi pasien, perjalanan penyakit, adanya komorbiditas, komplikasi penyakit dan hasil diagnosa dan perawatan yang dilakukan berdasarkan standar perawatan medis, prosedur perawatan medis, rekomendasi klinis (protokol pengobatan), informasi tentang meresepkan dan meresepkan obat sesuai dengan prosedur yang ditetapkan (Orde Kementerian Kesehatan Rusia tanggal 20 Desember 2012 No. 1175n "Atas persetujuan prosedur untuk meresepkan dan meresepkan obat-obatan, serta formulir resep pada produk obat, urutan pendaftaran bentuk-bentuk ini, akuntansi dan penyimpanan mereka ") dan lain-lain.

Dengan kunjungan berulang oleh pasien, dinamika perjalanan penyakit dijelaskan dengan cara yang sama, terutama menekankan perubahannya dari kunjungan sebelumnya. Episris bertanggal disusun pada peta rawat jalan, konsultasi dilakukan dengan kepala departemen, kesimpulan dari komisi medis, misalnya, ketika meresepkan obat-obatan untuk keperluan medis dan menggunakan perangkat medis sebagaimana ditentukan oleh komisi medis dari organisasi medis (klausul 4.7 "Prosedur untuk membuat dan mengoperasikan komisi medis dari organisasi medis" disetujui Urutan Kementerian Kesehatan dan Pembangunan Sosial Rusia tanggal 5 Mei 2012 No. 502n), menetapkan informasi tentang pemeriksaan yang dilakukan terhadap kecacatan sementara; data observasi ernom di rawat inap dan sekitar operasi pada pasien rawat jalan, untuk dosis radiasi yang diterima selama pemeriksaan X-ray, dan lain-lain.

Point 35 digunakan untuk merekam epicrisis. Perlu dicatat bahwa itu dikeluarkan dalam kasus meninggalkan area layanan organisasi medis atau dalam kasus kematian (epicrisis anumerta).

Dalam kasus pensiun, salinan kedua dari epikrisis dikirim ke organisasi medis di tempat pengamatan medis pasien atau diberikan kepada pasien.

Dalam hal kematian pasien, epikrisis anumerta dibuat, yang mencerminkan semua penyakit, cedera, operasi, diagnosis rubrikasi akhir (dibagi menjadi beberapa bagian) yang di anumirkan; menunjukkan seri, nomor, dan tanggal penerbitan formulir pendaftaran "Sertifikat Kematian Medis", serta semua penyebab kematian yang tercatat di dalamnya.

Akses ke informasi yang terkandung dalam kartu rawat jalan

Semua informasi yang terkandung dalam kartu rawat jalan adalah rahasia medis. yaitu, pengungkapan mereka tidak diperbolehkan termasuk setelah kematian seseorang atas dasar Bagian 1, 2 dari Pasal 13 Undang-Undang Federal 21.11.2011 No. 323-ФЗ "Tentang Prinsip Perlindungan Kesehatan Warga di Federasi Rusia". Fakta menghubungi klinik juga berlaku untuk kerahasiaan medis. Bagian 4 dari artikel di atas menunjukkan kategori orang-orang yang diberi informasi dari catatan medis tanpa persetujuan pasien. Perlu ditekankan bahwa pemberi kerja, pengacara, notaris tidak memiliki hak untuk menerima informasi ini tanpa persetujuan pasien. Baca lebih lanjut tentang ini di artikel lain dari FAKULTAS HUKUM MEDIS "Hak pasien untuk kerahasiaan medis."

Hak pasien untuk menerima informasi yang terkandung dalam kartu rawat jalan

Bagian 4 Seni. 22 UU Federal 21.11.2011 No. 323-ФЗ "Atas dasar melindungi kesehatan warga negara di Federasi Rusia", ditetapkan bahwa seorang pasien atau perwakilan hukumnya memiliki hak untuk langsung berkenalan dengan dokumentasi medis yang mencerminkan keadaan kesehatannya, dengan cara yang ditentukan oleh badan eksekutif federal yang berwenang otoritas, dan menerima atas dasar saran dokumentasi tersebut dari profesional lainnya.

Pasien atau perwakilan hukumnya memiliki hak, atas dasar permohonan tertulis, untuk menerima dokumen medis yang mencerminkan keadaan kesehatan, salinan mereka dan ekstrak dari dokumen medis. Alasan, prosedur dan tenggat waktu untuk menyerahkan dokumen medis (salinannya) dan ekstrak dari mereka ditetapkan oleh badan eksekutif federal yang berwenang (bagian 5 dari pasal 22 UU Federal No. 323 "Atas dasar perlindungan kesehatan masyarakat di Federasi Rusia"). Prosedur yang ditentukan untuk penyediaan dokumentasi medis kepada pasien belum disetujui. Undang-undang belum menetapkan alasan penolakan atau tidak memberikan dokumen medis kepada pasien. Dengan demikian, organisasi medis berkewajiban untuk menyediakan pasien atau perwakilan hukumnya dengan dokumen medis untuk ditinjau. Dalam pernyataan tertulis, pasien tidak berkewajiban untuk menjelaskan tujuannya, untuk itu dia perlu mendapatkan dokumen medis. Pengisian untuk membuat salinan catatan medis tidak disediakan oleh hukum, aplikasi untuk mengeluarkan dokumen harus terdaftar dalam daftar dokumen yang masuk, dan salinan dokumen yang diterima oleh pemohon dalam daftar dokumen keluar. Sampai saat ini, prosedur untuk mendapatkan kartu rawat jalan asli tidak disediakan.

Dalam hukum, perwakilan hukum dari seorang pasien yang telah dinyatakan tidak mampu secara hukum di pengadilan (sebagai akibat dari gangguan mental) adalah walinya; diakui sebagai sebagian mampu - wali (Art. 29, 30 dari Kode Sipil Federasi Rusia). Perwakilan hukum pasien kecil adalah orang tua mereka, wali, pengasuh. Orang lain dapat memperoleh catatan medis atas dasar kuasa pengacara pasien. Berdasarkan prinsip rasionalitas, istilah harus hingga 10 hari dengan analogi dengan periode yang diizinkan oleh hukum untuk memenuhi persyaratan konsumen individu. Pelanggaran terhadap hak pasien dalam bentuk penolakan yang melanggar hukum atau tidak memberikan dokumen medis kepada pasien mungkin tidak hanya melibatkan administrasi, tetapi juga tanggung jawab pidana pejabat. Pasal 5.39 dari Kode Pelanggaran Administratif Federasi Rusia memberikan pertanggungjawaban atas penolakan yang melanggar hukum untuk memberikan warga negara dengan cara yang ditentukan dokumen, materi yang mempengaruhi hak-hak dan kepentingannya, atau terlambatnya penyediaan dokumen tersebut, bahan dalam bentuk denda. Mungkin juga ada pertanggungjawaban pidana berdasarkan pasal 140 KUHP Federasi Rusia atas penolakan yang melanggar hukum dari seorang pejabat untuk menyediakan dokumen dan materi yang dikumpulkan dengan cara yang ditentukan secara langsung mempengaruhi hak dan kebebasan warga negara, atau memberikan warga negara dengan informasi palsu yang tidak lengkap atau sengaja jika tindakan ini disebabkan membahayakan hak dan kepentingan sah warga negara

Kasus tanggung jawab

Karena ini adalah dokumentasi medis utama yang mengesahkan fakta dan peristiwa yang penting dari sudut pandang hukum, undang-undang saat ini menyediakan tanggung jawab administratif dan pidana dalam kasus-kasus berikut:

  • pelanggaran aturan penyimpanan, rekrutmen, pendaftaran atau penggunaan dokumen arsip, dengan pengecualian kasus yang disediakan oleh pasal 13,25 dari Kode ini (pasal 13,20 Kode Etik Federasi Rusia tentang pelanggaran administratif);
  • pemalsuan resmi: membuat informasi resmi dalam dokumen resmi informasi palsu, serta melakukan koreksi terhadap dokumen yang ditentukan, mendistorsikan konten mereka yang sebenarnya, jika tindakan ini dilakukan dari tentara bayaran atau kepentingan pribadi lainnya (dengan tidak adanya bukti kejahatan, yang disediakan oleh ayat 1 artikel 292.1 ini Kode) (Art. 292 KUHP Federasi Rusia);
  • penculikan, perusakan, kerusakan atau penyembunyian dokumen resmi, perangko atau segel, yang dilakukan dari tentara bayaran atau kepentingan pribadi lainnya (bagian 1 dari pasal 325 KUHP Federasi Rusia);
  • pemalsuan bukti dalam kasus perdata oleh orang yang terlibat dalam kasus ini, atau wakilnya (Pasal 303 KUHP Federasi Rusia).

Juga, pengisian yang tidak tepat dari kartu rawat jalan dapat dikualifikasi oleh otoritas pengawas berdasarkan Pasal 14.1 atau 19.20 dari Kode Administrasi Federasi Rusia sebagai pelanggaran persyaratan perizinan dalam pelaksanaan kegiatan medis.

Sebagai kesimpulan, harus ditekankan bahwa manajemen kartu rawat jalan yang tidak memadai biasanya tidak memungkinkan organisasi medis untuk membuktikan posisinya di pengadilan dan memenangkan kasus. Namun - umur simpan kartu rawat jalan adalah 5 tahun. Baca lebih lanjut tentang periode penyimpanan catatan medis dan peraturan untuk penghancurannya di artikel kami yang lain, "Periode penyimpanan untuk catatan medis."

Rekam pasien rawat jalan: deskripsi, bentuk, sampel dan debit

Semua orang mungkin harus pergi ke lembaga medis, di mana salah satu dokumen yang paling penting adalah kartu medis pasien rawat jalan. Dokter maupun pasien tidak dapat melakukannya tanpanya.

Untuk apa kartu rawat jalan?

Karena kebenaran dokumen ini diisi, nasib pasien dapat ditentukan dalam konteks kasus pidana yang mungkin dalam kaitannya dengan kasus pidana atau perdata.

Diperlukan ekstrak dari kartu rawat jalan:
⦁ dalam pelaksanaan pemeriksaan forensik;
⦁ untuk menyelesaikan pembayaran untuk penyediaan perawatan medis di bawah kontrak asuransi medis wajib;
⦁ untuk melakukan pemeriksaan medis dan ekonomi untuk mengontrol kualitas layanan medis yang dilakukan.

Apa itu kartu pasien rawat jalan?

Undang-undang Federal No. 323, disetujui pada bulan November 2011, yang mengatur perlindungan kesehatan rekan-rekan kami, tidak memiliki konsep seperti dokumentasi medis.

Ensiklopedia medis merujuk padanya suatu sistem dokumen yang memiliki bentuk tetap, yang tujuannya adalah untuk mendaftar informasi tentang langkah-langkah untuk pencegahan, pengobatan, diagnosis dan kebersihan sanitasi.

Rekam medis adalah akuntansi, pelaporan dan akuntansi dan penyelesaian. Rekam medis rawat jalan milik kategori pertama. Ini menggambarkan diagnosa, keadaan pasien saat ini, saran pengobatan yang direkomendasikan.

Pengenalan formulir yang diperbarui

Order No. 834 bulan Desember 2014 dari Kementerian Kesehatan Rusia menyetujui formulir dokumentasi terpadu yang diperbarui dalam sirkulasi lembaga medis rawat jalan. Itu juga menjelaskan bagaimana mereka dipenuhi.

Ini adalah langkah signifikan menuju pembuatan rekam medis elektronik, karena pengenalan standar yang seragam dalam kinerja catatan memastikan kesalingtergantungan di antara institusi medis.

Secara khusus, formulir №025 / y - "Kartu medis pasien rawat jalan" dikembangkan, dan dijelaskan secara rinci bagaimana harus diisi. Selain itu, sampel kupon pasien telah disetujui dengan prosedur pengisian yang tepat.

Urutan yang disebutkan di atas kartu ini diberikan status rekam medis utama dari lembaga yang menyediakan perawatan medis untuk orang dewasa menggunakan kondisi rawat jalan.

Apa perbedaan dari bentuk lama?

Dalam formulir akun baru, konten informasi meningkat secara signifikan, posisi pengisi ditentukan secara lebih rinci. Dalam versi sebelumnya, dokter dapat membuat catatan atas kebijaksanaannya, sekarang mereka bersatu.

Pastikan untuk memasukkan informasi:
⦁ tentang konsultasi spesialis medis sempit dan kepala departemen;
⦁ hasil pertemuan WCC;
⦁ tentang melakukan foto x-ray;
⦁ pada formulasi diagnosa menurut Kualifikasi Penyakit Internasional ke-10.

Untuk setiap institusi medis khusus atau bidang struktural khusus mereka dalam kedokteran gigi, onkologi, dermatologi, psikologi, ortodontik, psikiatri dan narcology, kartu rawat jalannya sendiri telah dikembangkan. Formulir No. 043-1 / y, misalnya, diisi untuk pasien ortodontik, No. 030 / y dimaksudkan untuk kartu kontrol tindak lanjut.

Bentuk №030-1 / y-02 ada pada orang-orang yang menderita penyakit kejiwaan dan kecanduan narkoba. Itu disetujui dalam Orde Kementerian Kesehatan Federasi Rusia 2002 No. 420.

Bagaimana itu diisi?

Selama banding pertama seseorang ke poliklinik, registri akan mengisi data pada halaman judul. Tetapi kartu pasien rawat jalan hanya dapat diisi oleh dokter.

Jika pasien termasuk dalam kategori penerima manfaat federal, "L" ditempelkan ke nomor kartu. Dokter harus membuat catatan yang tepat untuk setiap kunjungan pasien ke klinik.

Kartu rawat jalan mencerminkan:
⦁ bagaimana penyakitnya berlanjut;
⦁ apa tindakan diagnostik dan terapeutik secara konsisten dilakukan oleh dokter yang hadir.

Rekaman dilakukan dengan rapi, dalam bahasa Rusia, di bagian yang sesuai tanpa singkatan. Jika perlu, sesuatu untuk diperbaiki, itu segera dilakukan setelah kesalahan dan harus disertifikasi oleh tanda tangan medis.
Latin dapat digunakan untuk menulis nama-nama obat.

Petugas kesehatan mengisi lembar pertama di registri sesuai dengan data dari dokumen identitas pasien. Grafik tempat kerja dan posisi dicatat menurut pasien. Pada formulir ada rekomendasi untuk menyelesaikan setiap bagian.

Filling Principles

Ketika kartu rawat jalan selesai, beberapa prinsip dasar harus diingat.

Ini harus dijelaskan dalam urutan kronologis:
⦁ dalam kondisi apa pasien datang ke dokter;
⦁ prosedur diagnostik dan terapeutik apa yang telah dilakukan;
⦁ hasil perawatan;
⦁ keadaan fisik, sosial dan sifat lain yang mempengaruhi pasien selama perubahan patologis dalam kesejahteraannya;
⦁ sifat rekomendasi untuk pasien, yang dikeluarkan pada akhir pemeriksaan dan proses pengobatan.

Dokter harus mematuhi semua aspek hukum saat mengisi formulir.

Kartu rawat jalan terdiri dari formulir di mana informasi jangka panjang dan operasional dicatat.

Informasi jangka panjang yang terkandung pada lembaran yang dilekatkan di depan meliputi:
Informasi yang disalin dari dokumen identitas;
⦁ golongan darah dengan faktor Rh;
⦁ informasi tentang penyakit menular masa lalu dan reaksi alergi;
⦁ diagnosis akhir;
⦁ hasil pemeriksaan preventif;
⦁ daftar obat narkotik yang diresepkan.

Informasi operasional dimasukkan pada sisipan, di mana hasil dari perawatan awal dan kunjungan sekunder dari dokter distrik, dokter profil sempit, dan konsultasi dengan kepala departemen dicatat.

Ekstrak dari kartu rawat jalan

Pernyataan itu mengacu pada sertifikat kesehatan medis untuk formulir 027 / y, yang termasuk dalam kelompok kedua catatan medis. Ini berisi informasi tentang penyakit masa lalu dalam periode pengobatan rawat jalan.

Tujuannya, serta semua dokumentasi kelompok ini, adalah pelaksanaan pertukaran data operasional pada kesehatan pasien, yang membantu menghubungkan tahap-tahap individu dari langkah-langkah saniter, pencegahan dan terapeutik.

Ekstrak dapat diberikan oleh pasien ke majikan untuk menginformasikan tentang bagian dari perawatan rawat jalan. Ini tidak dikenakan pembayaran, tetapi diberikan bersama dengan daftar sakit, jika yang terakhir dikeluarkan selama lebih dari sebulan.

Dokumen ini memungkinkan Anda untuk bebas dari pekerjaan di lembaga pendidikan.

Ekstrak mengandung informasi tentang pasien, menunjukkan jumlah medpolis, daftar keluhannya, gejala penyakit, hasil pemeriksaan dan pemeriksaan medis, serta diagnosis utama.

Semua informasi harus sepenuhnya mematuhi yang berisi kartu rawat jalan.

Ekstrak dapat digunakan untuk menetapkan prosedur medis lebih lanjut.

Kartu rawat jalan: apa itu dan untuk apa?

Apa itu kartu rawat jalan? Jawaban atas pertanyaan ini Anda akan belajar dari artikel ini. Selain itu, perhatian Anda akan disajikan dengan informasi tentang mengapa dokumen seperti itu dibuat, item mana yang termasuk, dll.

Informasi umum

Kartu rawat jalan adalah dokumen medis. Di dalamnya, dokter yang hadir menyimpan catatan terapi yang ditentukan dan riwayat medis pasien mereka. Perlu dicatat bahwa kartu tersebut adalah salah satu dokumen utama pasien, yang menjalani perawatan dan pemeriksaan dalam kondisi pasien rawat jalan dan rawat jalan. Bentuk kartu medis sama untuk semua institusi medis. Dokumen semacam itu diletakkan pada setiap pasien pada kunjungan pertamanya ke rumah sakit.

Video: Rihanna - Stay ft. Mikky Ekko

Kartu medis dan perannya dalam praktek

Kartu rawat jalan, pertama-tama, berfungsi sebagai dasar untuk tindakan hukum apa pun (jika ada). Selain itu, pengisian riwayat medis pasien yang benar adalah sangat penting bagi dokter, karena memperkuat rasa tanggung jawabnya. Perlu juga dicatat bahwa dokumen ini sangat sering digunakan dalam klaim asuransi (dalam kasus kehilangan kesehatan orang yang diasuransikan).

Video: Rae Sremmurd - Look Alive

Kartu yang salah diisi

Jika kartu medis rawat jalan diisi secara tidak akurat atau hilang oleh registri, maka pasien dapat mengajukan klaim yang sah ke institusi tersebut. Ngomong-ngomong, di beberapa klinik ada praktik seperti hilangnya secara sengaja catatan medis. Sebagai aturan, ini terjadi dengan hasil klinis yang buruk, kesalahan dalam meresepkan obat dan prosedur, dll.

Salah satu cara untuk meningkatkan keamanan kartu rawat jalan adalah pengenalan versi elektronik mereka. Tetapi metode ini memiliki dua sisi: berkat dokumen-dokumen tersebut, cukup mudah untuk melacak urutan perubahan mereka, namun, kartu elektronik yang dikeluarkan tidak memiliki kekuatan hukum.

Konten kartu

Rekam medis rawat jalan mencakup formulir untuk informasi cepat dan jangka panjang. Pertimbangkan konten mereka secara lebih detail.

Video: Fetty Wap "679" feat. Remy Boyz [Video Resmi]

  1. Bentuk informasi operasional terdiri dari sisipan diformalkan untuk merekam kunjungan pertama pasien ke dokter, serta untuk pasien dengan influenza, sakit tenggorokan dan penyakit pernapasan akut. Selain itu, mereka berisi sisipan untuk kunjungan kedua, sebuah epicrisis tengara untuk komisi konsultasi. Formulir semacam itu diisi ketika pasien berpaling ke dokter di rumah atau ketika mereka menerima janji rawat jalan, dan terpaku pada stub kartu.
  2. Bentuk informasi jangka panjang mengandung tanda-tanda sinyal, informasi tentang pemeriksaan preventif, daftar catatan diagnosis yang sudah ditentukan dan lembar resep obat narkotik. Garis-garis ini biasanya menempel pada penutup kartu.

Prinsip dasar manajemen kartu

Kartu rawat jalan diperlukan untuk:

  • deskripsi kondisi pasien, hasil terapi, tindakan terapeutik dan diagnostik, dan informasi lainnya;
  • menghormati kronologi kejadian yang mempengaruhi pengambilan keputusan secara organisasi dan klinis;
  • refleksi faktor fisik, sosial, fisiologis dan lainnya yang mempengaruhi pasien selama seluruh proses patologis;
  • pemahaman dan kepatuhan oleh dokter yang menghadiri semua nuansa hukum dari kegiatan mereka, serta pentingnya dokumentasi medis;
  • rekomendasi kepada pasien setelah selesainya pemeriksaan dan penghentian pengobatan.

Persyaratan desain kartu

Kartu rawat jalan harus diisi oleh dokter secara ketat sesuai dengan aturan. Ia harus:

Video: Kevin Gates - Saatnya [Video Musik Resmi]

  • mengisi halaman judul hanya sesuai dengan pesanan No. 255 dari Kementerian Kesehatan dan Pembangunan Sosial Federasi Rusia 22 November 2004;
  • mencerminkan semua keluhan pasien, riwayat penyakit, diagnosis klinis, hasil pemeriksaan fisik, tindakan terapeutik dan diagnostik, konsultasi berulang dan informasi mengenai pengamatan pasien pada tahap pra-rumah sakit;
  • untuk memperbaiki dan mengidentifikasi faktor-faktor risiko yang dapat memperburuk keparahan dan perjalanan penyakit, serta dampaknya terhadap hasilnya;
  • memperbaiki waktu dan tanggal setiap entri;
  • menyatakan informasi yang wajar dan obyektif yang akan melindungi staf medis dari kemungkinan keluhan atau tuntutan hukum;
  • menetapkan tambahan dan perubahan dengan tanggal pengantar dan tanda tangan dokter;
  • tepat waktu merujuk pasien untuk pemeriksaan sosial atau pertemuan komisi medis;
  • mendukung terapi yang diresepkan untuk pasien dari kategori preferensial;
  • untuk pasien kategori preferensi menyediakan resep dalam tiga salinan, salah satunya harus disisipkan ke kartu.

Setiap entri hanya ditandatangani oleh dokter yang hadir dengan decoding F. IO nya. Rekaman yang tidak ada hubungannya dengan perawatan pasien ini tidak diperbolehkan. Semua tanda dalam rekam medis harus dipikirkan, logis dan konsisten. Perhatian khusus diberikan pada catatan-catatan yang disimpan dalam kasus diagnostik yang sulit, serta dalam penyediaan bantuan darurat.


Artikel Sebelumnya

Penyakit Wilson-Konovalov

Artikel Berikutnya

Obat Laennec - ulasan

Artikel Terkait Hepatitis